《2020 年欧洲心脏病学会成人先天性心脏病管理指南》解读

王建铭 王琦光 朱鲜阳

作者单位：110016 辽宁沈阳，中国人民解放军北部战区总医院 全军心血管病研究所先心病内科

随着小儿心脏外科诊断技术和手术治疗的飞速发展，愈来愈多的先天性心脏病（先心病）患儿的生存状态得到改善并且长大成人。1972年在第45届美国心脏病学会年会上创建了成人先天性心脏病（adult congenital heart disease， ACHD）新的亚专业学科［1］，使小儿先心病演变至ACHD，同时也见证着医学领域的发展。新近，《2020年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）ACHD管理指南》［2］（以下简称《2020 ESC ACHD指南》）颁布，对2010年版指南［3］进行了指导性的修订和有意义的更新。现结合我国ACHD管理实践对《2020 ESC ACHD指南》予以解读。

1 提出ACHD规范化的命名与明确分类

ACHD是指胎儿时期先天性的心血管发育异常得到矫治或没有矫治而存活至成年期乃至中老年期的患者。1938年由美国波士顿儿童医院Robert E.Gross小儿外科医师成功地进行首例动脉导管结扎术，1944年采用BT分流术（Blalock-Taussing anastomosis）使发绀先心病患儿症状得到改善，1953年首例心内直视矫治的心脏外科体外循环技术诞生，1966年Rashkind和Miller球囊房间隔造口术经导管介入技术治疗先心病［1］。随着小儿心脏外科和介入技术的不断进步，先心病患者的生存率和预期寿命明显增加，超过90%的先心病患儿可以存活到成年期［4］。国内外文献均显示，ACHD发病率呈逐年上升的趋势，在英国经矫治或未矫治的ACHD患者约有25万多例，北美高达140万例，流行病学显示我国先心病发病率是0.6%～0.8%。有先心病史的父母的后代易出现先心病。ACHD预计以每年5%的速度增长，已超过婴幼儿先心病，其总数约200万例以上［5-7］。既往认为先心病是儿童的心脏病，忽视了随着年龄的增长，心脏和大血管也在发育成长中，ACHD面临心血管病及其他疾病的危险因素，可能出现心律失常、肺动脉高压（pulmonary artery hypertension，PAH）、心力衰竭、感染性心内膜炎等并发症，直接影响着患者的病死率。《2020 ESC ACHD指南》摒弃2010年版指南中“长大的先心病（grown-up congenital heart disease， GUCH）”的术语，均用ACHD所取代，强调先心病患儿生长发育是需要终身监护的，提出关注儿童期修复或未修复的先心病生存至成人过程中所出现的各种状况、精神及社会问题，管理这些ACHD患者是非常重要的医疗工作，并与国际文献的通用命名相一致，标志着ACHD亚专科的建立与发展。《2020 ESC ACHD指南》首次将ACHD进行轻度、中度和重度的分类（表1），以便于临床医师对ACHD的病变程度有清晰的认知。

2 强调ACHD诊断治疗的管理新理念

大多数ACHD在儿童期进行了心脏缺陷的矫治，但是矫治术后或未矫治的患者仍有心脏结构和生理状态的变异，要维持和达到终身血流动力学的稳定与正常人生存状态，必须要经常随访，处理相关的并发症，进行活动耐力与心功能评估，解决他们所面临的结婚生育、精神和社会心理障碍等问题。对比相关旧版指南［8］，《2020 ESC ACHD指南》首次强调ACHD终身管理理念，指出明确首次先心病确诊的时间和并发症的诊疗，建议成立区域性ACHD中心和管理网络，提出ACHD中心团队的人员组成和分工：包括小儿和成人心脏内外科专家、专业护士、心理学家和社会工作者。必须承担医疗、培训和科研任务。但是，目前我国这样的专业中心寥寥无几，仅在患者出现特殊情况下才组织多学科会诊，而患者的随访则分散到相关的内外科或儿科中，缺乏对患者的终身维护。《2020 ESC ACHD指南》强调普通心脏病专家除处理心律失常、心力衰竭或心内膜炎等紧急情况外，应与ACHD中心联系，进一步探讨患者的诊治措施或转诊，必须关注这些患者的终身医疗救助问题。

表1 各种ACHD 程度的分类

目前研究显示，90%轻度、75%中度及40%复杂ACHD患者可存活到60岁以上［9］。《2020 ESC ACHD指南》首次提出ACHD患者考虑老龄问题和提前护理规划。老龄ACHD患者较其他老龄人合并症多且发生较早，建议进行早期预防，非预期住院、植入埋藏式除颤起搏器或心功能恶化事件发生时，应结合患者本人意愿和身心状态，与亲属共同探讨未来的治疗规划。

《2020 ESC ACHD指南》添加了关于ACHD患者妊娠、避孕和遗传咨询的指导，并对高危妊娠进行分类。大多数ACHD妇女妊娠耐受性良好；复杂先心病妇女风险较高，应该禁止妊娠。《2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南》［10］已进行了详细介绍。《2020 ESC ACHD指南》规定所有ACHD女性和男性要进行孕前咨询、畸形矫治的评估、后代遗传风险的检测和胎儿先天畸形的筛查。建议成立专业化的妊娠心脏病多学科协作团队，根据改良的世界卫生组织分类标准进行妊娠风险评估：未修补的发绀型心脏病、左心室功能中度降低（左心室射血分数30%～45%）、状况良好的Fontan循环术后、无症状重度主动脉瓣狭窄和二尖瓣狭窄、马方综合征或遗传性胸主动脉疾病（heritable thoracic aortic disease，HTAD，升主动脉内径40～45 mm）和机械瓣置换使产妇死亡率或严重并发症发生率显著增加，心脏不良事件发生率为19%～27%。PAH、左心室功能重度降低（左心室射血分数＜30%或纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级）、功能性心室伴中度或重度功能下降、Fontan循环合并任何并发症、主动脉瓣或二尖瓣重度狭窄、严重主动脉扩张等，使产妇死亡率或严重并发症发病风险极高，心脏不良事件发生率高达40%～100%。

以往生物标志物监测对ACHD的心功能评定文献报道较少，《2020 ESC ACHD指南》强调不同类别的生物标志物与ACHD的不良事件相关［11］。指出高敏肌钙蛋白、高敏C反应蛋白及脑钠肽的连续检测，可以识别各种潜在的风险和不良事件，脑钠肽在ACHD心力衰竭预后的评估上存有差异，对心室双入口矫治术后的Fontan循环不敏感，而对左右心室双循环的心力衰竭判断较为敏感［12］。发绀型先心病长期处于低血氧饱和度状态，体内分泌的脑钠肽因缺氧而明显增加。

3 更加详细具体地提出ACHD心律失常的管理建议

心律失常是ACHD最常见的并发症之一，特点是成人期比儿童及青少年时期突发更高的心血管死亡率，危害性更大。2010年版指南中无心律失常治疗的正式指导方案。《2020 ESC ACHD指南》强调及时到专业中心诊治的重要性，提出详细的治疗时机建议。首先要了解心律失常的原因、机制和心血管畸形解剖的重要性，经导管或外科干预之前或同时的多学科心律失常诊治是最佳的治疗策略［12-16］。对于阵发性室上性心动过速（supraventricular tachycardia， SVT）和室性心动过速（ventricular tachycardia， VT），提出早期导管消融可作为替代长期药物治疗的方法，但需在有经验的中心进行。提醒先前在右心室流出道（right ventricular outflow tract， RVOT）进行经皮介入或再次手术、已修补的伴有持续性VT的法洛四联症患者，以RVOT为靶点的射频消融时可导致VT基质难以标测。对心动过缓和心房内折返性心动过速（intra atrial reentrant tachycardia，IART）的患者植入心脏起搏器可以获益。

4 对ACHD合并PAH诊断与治疗的更新

伴随着年龄的增长，分流性先心病合并PAH逐年增多，其治疗的选择、疗效与远期预后均密切相关。《2020 ESC ACHD指南》提出分流性先心病患者经无创方法检测提示PAH时，必须经心导管测量肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR），强调心导管检查在鉴别PAH的程度、判断闭合缺损的重要作用，重新修订PAH的标准，提出当平均肺动脉压＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）， 肺动脉楔压≤15 mmHg ，PVR≥3 WU时，为毛细血管前PAH，考虑病变为矫治术前后的分流性疾病，包括艾森曼格综合征或复杂先心病如单心室、节段性PAH等［17］。当肺循环血流量/体循环血流量＞1.5时： PVR＜3 WU，房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）、室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）和动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）的关闭为Ⅰ类推荐；PVR为3～5 WU时，ASD、VSD和PDA关闭为Ⅱa类推荐；PVR≥5 WU时，通过PAH靶向药物治疗下降到＜5 WU后，ASD关闭为Ⅱb类推荐，但仅限部分关闭（即带孔封堵伞或补片关闭）；PVR≥5 WU时，VSD和PDA可根据各中心的治疗经验与规范制定个体化方案，关闭为Ⅱb类推荐；当ASD PVR≥5 WU时，应继续PAH靶向药物治疗，不建议关闭缺损。强调在ASD合并左心病变患者中进行球囊测试，仔细权衡利弊，充分考虑关闭ASD后左心容量和压力负荷迅速增加而导致心力衰竭的风险，尤其是外科手术关闭ASD时应考虑老龄因素。明确提出经导管封堵已成为部分常见先心病替代外科手术的方法，特别是矫治术后残留的VSD、外科手术较为困难VSD和肌部VSD。建议对艾森曼格综合征和（或）所有PAH患者均应进行风险评估［18］，不建议PAH患者妊娠。对已行矫治术的简单病变合并毛细血管前PAH的低危和中危患者，建议采用初始靶向药物口服的联合治疗或序贯联合治疗；高危患者应采用包括前列环素在内的初始联合治疗。强调使用6 min步行试验（6 minute walk test， 6MWT）作为艾森曼格综合征启动治疗的指标，对运动能力降低（6MWT ＜450 m）的艾森曼格综合征患者应采用PAH靶向药物的单药或联合治疗。

5 ACHD抗凝药应用的新观点

《2020 ESC ACHD指南》阐述了ACHD患者的抗凝治疗。非瓣膜性严重狭窄和机械瓣膜置换的ACHD，新型口服抗凝药与传统华法林治疗效果相同并且安全［19］。对于持续性心房颤动/IART的ACHD患者，建议给予抗凝治疗前必须进行个性化的风险评估；CHA2DS2-VAS评分和HAS-BLED评分在无瓣膜病变的正常人群获益较大，因此建议在ACHD中使用。现有的临床研究对于发绀型先心病的抗凝治疗获益尚不能确定，尤其是Fontan患者，应当权衡血栓和出血风险。与《2017年ESC瓣膜性心脏病管理指南》［20］和《2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南》［10］相同，《2020 ESC ACHD指南》指出ACHD出现心内或血管内偶然的血栓栓塞事件，可以推荐抗凝治疗作为二级预防［21］。

6 其他

《2020 ESC ACHD指南》将马方综合征归纳到主动脉病变部分，提出马方综合征与HTAD、Turner综合征、二叶式主动脉瓣等疾病诊治的新标准。左心流出道梗阻的患者，平均多普勒压差≥40 mmHg、左心室射血分数下降、脑钠肽水平增高和PAH均为修复术的适应证；法洛四联症修补和RVOT重建的患者术后右心室腔扩大，肺动脉瓣中度以上反流可首选经导管瓣膜置入。对完全性和矫正型大动脉转位的房室瓣修复提出明确的适应证推荐级别，建议对未经手术缓解的单心室患者应在专门心脏中心采用影像学和心血管造影检查仔细评估，以判断是否可以从外科或介入性手术中获益。强调心导管检查诊断和治疗技术的作用，团队应由多学科ACHD专家组成，对不明原因的水肿、运动能力下降、新发心律失常、发绀和咯血，需用心导管检查技术评估PVR、心室舒张功能、压力梯度、分流量、冠状动脉造影和主肺动脉侧支血管等。ACHD患者常合并高血压病和其他疾病等风险因素，建议绝经期妇女、年龄＞40岁男性术前应行冠状动脉造影。建议冠状动脉畸形患者行非药物功能成像（如核素检查、超声心动图或运动状态下心脏磁共振成像），以确认/排除心肌缺血。

《2020 ESC ACHD指南》基于ACHD的风险分层、经导管介入和外科手术的标准以及药物治疗均进行了明确的建议，以便于临床实践中医师能更好地掌握和使用。但《2020 ESC ACHD指南》多数建议是基于回顾性或前瞻性观察研究制定的专家共识，因此会在某些临床情况下存有偏倚。面对日益增多的ACHD患者，中国医师更应该注重国人ACHD的临床特点与规律，准确把握手术适应证，个性化地选择与设计治疗方案，有效地控制相关并发症，参照指南要求建立良好的管理措施，使ACHD患者与家庭获得更好的关照和更多的益处。