Stingray球囊辅助下正向夹层再进入技术在慢性完全闭塞病变治疗中的应用

赵林 王刚 胡春阳 金泽宁 柳景华 王志坚 卢春山 迟云鹏 何东方 赵玉英 郭成军 汝磊生

慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是目前经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention， PCI）中的最后堡垒［1］。随着技术的进步、经验的积累和器械的改进，CTO-PCI的成功率和疗效都有了明显改善。正向、逆向、正向夹层再进入技术（antegrade dissection and reentry， ADR）是治疗CTO病变的常用手段［2-5］。近年来，Stingray球囊辅助下ADR因其安全高效受到了广泛关注［6］。ADR主要用于入口不清，闭塞段过长（≥20 mm），远端着陆区良好的CTO病变。在Hybrid策略中，建议在上述合适的病变中尽早使用ADR（即直接ADR）。当然，也有很多病变可以在其他策略失败后再启动ADR（即补救性ADR）［7-9］。CTO-PCI中何时启动ADR仍然存在争议，并且对治疗结果存在影响。国内Stingray球囊辅助下ADR应用尚未普及［10］。本研究注册收集Stingray球囊辅助下行ADR的患者，比较不同使用时机对CTO-PCI患者成功率、疗效及安全性的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年1月至2019年12月连续入选北京安贞医院和中国人民解放军联勤保障部队980医院使用Stingray球囊辅助ADR进行CTO-PCI的患者。所有入选患者均在CTO病变的开通过程中使用了Stingray球囊（波士顿科学公司）协助导丝从血管内膜下重新进入血管真腔。CTO病变诊断标准：冠状动脉造影显示病变血管前向血流心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级0级，并且其闭塞时间≥3个月。3个月的时间根据如下因素进行判断：既往3个月以上靶血管供血区域发生过心肌梗死（myocardial infarction， MI）；既往3个月前冠状动脉造影或冠状动脉CT血管造影（CT angiography，CTA）显示血管闭塞；既往3个月缺血症状无明显改变，冠状动脉造影特点（桥样侧支循环形成）显示闭塞时间较长。排除标准：（1）开通CTO病变的过程中未使用Stingray球囊者；（2）血流动力学不稳定导致手术无法进行者。

1.2 研究分组

根据介入治疗过程中Stingray球囊的使用时机分为直接ADR组和补救性ADR组。直接ADR是指病变适于使用ADR（特别是远端着陆区无大分支，着陆区血管病变不严重且无明显钙化），前向导丝到达CTO病变远端时在内膜下，而不进行平行导丝技术等其他正向导丝操作尝试，将ADR作为开通CTO病变的初始选择。补救性ADR是指前向导丝进入内膜下，进行平行导丝为代表的正向导丝操作或者进行逆向导丝技术尝试失败后再启动ADR，ADR作为开通CTO病变的第二或第三选择。

1.3 冠状动脉造影对CTO病变的评价

所有入选患者均为冠状动脉前向TIMI血流分级0级病变，并采用双侧冠状动脉造影进行评价。根据双侧冠状动脉造影结果，记录CTO病变的近端纤维帽特征，闭塞段的长度，闭塞段内的钙化程度，闭塞段内的迂曲程度，闭塞远端着陆区域的病变、分叉等特点。根据双侧冠状动脉造影的结果，评价侧支循环的情况，将其分为可介入侧支循环和不可介入侧支循环。近端纤维帽不清晰是指闭塞入口的形态为钝头、有大的分支或者不清楚闭塞点位置。重度钙化是指在闭塞段内钙化影＞血管周径50%。血管走行区存在至少2个弯曲＞70°或1个弯曲＞90°为中度扭曲；血管走行区至少2个弯曲＞90°或1个弯曲＞120°为重度扭曲。可介入侧支循环即术者认为可通过逆向导丝和微导管的侧支循环。根据CTO病变特点计算J-CTO评分和Progress评分。J-CTO评分包括CTO病变近端纤维帽不清晰、CTO病变长度＞20 mm、CTO病变段内存在重度迂曲、CTO病变内有中-重度钙化、既往曾尝试5个指标，每个指标1分，共计5分。Progress评分包括近端纤维帽不清晰、CTO病变段内存在重度迂曲，未见可用于介入治疗的侧支循环，左回旋支（left circumflex artery，LCX）的CTO病变共4个指标，每个指标1分，共计4分。

1.4 Stingray球囊使用方法

首先操作正向导丝，如果导丝进入内膜下，然后建立内膜下通道［包括单纯导丝技术、导丝打弯技术（Knuckle），Corsair微导管和Crossboss导管辅助等方法］。在体外应用螺纹注射器（50 ml和3 ml）将Stingray球囊充满对比剂，将球囊沿强支撑力导丝（常用M12）送至CTO病变远端的着陆区，使Stingray球囊的侧孔连接压力泵，将压力泵加压至4～6 atm（1 atm =101.325 kPa），待球囊填充后，寻找球囊的“单轨征”（球囊呈一条线），在对侧或者同侧造影的指导下，确认血管真腔与球囊之间的关系。沿球囊的中心腔进行负压抽吸血肿（Straw操作）后将穿刺型导丝（如Stingray导丝，Conquest Pro系列导丝、Gaia 3导丝等）送至球囊的两侧孔进行穿刺（Stick操作），然后操作该导丝（Stick&go操作）或者换用P200导丝（Stick&Swap操作）至血管远端真腔。术中采用普通肝素或比伐卢定进行抗凝治疗，常规每30 min监测活化凝血时间（activated coagulation time，ACT），保证ACT在300 s以上。

1.5 ADR不成功后的操作

如果ADR反复操作，导丝仍然不能到达血管真腔，可采用平行导丝或者血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）指导下的正向介入治疗，也可转化为逆向介入治疗。如果患者临床情况或者手术过程无法继续进行，可在结束手术前进行内膜下斑块修饰操作（subintimal plaque modification， SPM，即INVESTMENT操作），将2.0 mm×20 mm球囊或者2.5 mm×20 mm球囊在闭塞段内进行扩张，期待能够出现前向血流，以便再次介入治疗时导丝易于进入真腔。

1.6 资料收集

收集所有入选患者的临床基线资料、CTO病变的造影特点、CTO-PCI过程中的相关参数。同时记录所有入选患者的技术成功率、手术成功率、手术并发症和住院期间主要不良心脑血管事件（major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）。造影成功定义为介入治疗后冠状动脉前向血流TIMI分级Ⅲ级并且残余狭窄＜30%。操作成功定义为造影成功且住院期间无MACCE发生。MACCE包括死亡、MI、再次PCI、心脏压塞（需心包穿刺或手术）、靶血管血运重建（target vascular reconstruction，TVR）及脑出血或卒中等。手术并发症包括远端分支丢失及穿孔。远端分支丢失定义为远端分支TIMI血流分级0级。穿孔定义为血管壁破裂造成血液或对比剂外渗。介入治疗相关性MI定义为介入治疗术后心肌损伤标志物高于95%CI的3倍以上。

1.7 统计学分析

所有数据均采用SPSS 18.0统计软件进行处理。正态分布的计量资料以（x-±s）表示，非正态分布的计量资料以M（最小值，最大值）表示，组间比较采用t检验或秩和检验；计数资料以率或百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

共243例接受Stingray辅助下使用ADR进行PCI的CTO患者，其中直接ADR组127例，补救性ADR组116例。两组患者在年龄、性别、合并症、入院诊断等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。其中，直接ADR组与补救性ADR组患者左心室射血分数分别为（52.3±10.1）%和（54.6±12.5）%，差异无统计学意义（P=0.118）；估算的肾小球滤过率（estimated glomerular fi ltration rate，eGFR）分别为（87.7±15.6）ml/（min﹒1.73 m2）和（90.4±17.3）ml/（min﹒1.73 m2），差异无统计学意义（P=0.204，表1）。

2.2 两组患者CTO病变特征比较

患者的J-CTO评分平均为（2.3±1.5）分，其中≥2分的占66.7%。直接ADR组和补救性ADR组J-CTO评分分别为（2.2±1.6）分和（2.4±1.3）分，差异无统计学意义（P=0.284）；Progress评分分别为（1.3±0.6）分和（1.4±0.7）分，差异无统计学意义（P=0.235）。两组患者CTO病变部位分布及病变特点比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

2.3 两组患者介入治疗术中资料比较

直接ADR组与补救性ADR组患者使用IVUS比例（56.7%比59.5%，P=0.660）、使用Crossboss比例（7.1%比5.2%，P=0.536）和Bobsleding比例（28.3%比37.1%，P=0.147）比较，差异均无统计学意义。但直接ADR组使用Knuckle比例（36.2%比19.8%，P=0.005）、Stick&Go比例（59.8%比41.4%，P=0.004）显著高于补救性ADR组，而Stick&Swap比例（40.2%比58.6%，P=0.004）显著低于补救性ADR组，差异均有统计学意义。两组患者置入支架的比例和支架个数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。而补救性ADR组置入支架长度［（64.6±12.8）mm比（57.3±13.5）mm，P＜0.001］显著长于直接ADR组。直接ADR组手术时间［89（42，190）min比145（72，213）min］、曝光时间［35（22，164）min比76（38，175）min］、导丝通过CTO病变的时间［32（15，153）min比75（34，165）min］明显短于补救性ADR组，辐射剂量［1.6（0.4，6.9）Gy比3.4（0.8，13.9）Gy］、对比剂用量［175（85，535）ml比255（115，760）ml］明显低于补救性ADR组，差异均有统计学意义（均P＜0.001，表3）。

表1 两组患者基线资料比较

2.4 两组患者短期预后和住院期间MACCE比较

所有患者ADR的成功率为83.5%，其中直接ADR组成功率89.0%，补救性ADR组成功率77.6%，两组患者比较差异有统计学意义（P=0.017）。直接ADR组和补救性ADR组患者最终造影成功率分别为93.7%和91.4%，差异无统计学意义（P=0.490）；操作成功率分别为91.3%和86.2%，差异无统计学意义（P=0.204，表4）。直接ADR组失败的14例患者中，转为正向成功2例，逆向成功4例，2例进行了SPM，期待易化二次手术，6例患者停止手术或建议患者行冠状动脉旁路移植术；补救性ADR组失败的26例患者中，再次转为正向成功4例，逆向成功12例，6例进行SPM，4例终止手术建议行冠状动脉旁路移植术。

所有患者住院期间MACCE发生率为3.7%，直接ADR组为2.4%，补救性ADR组为5.2%，两组患者比较差异无统计学意义（P=0.428）。直接ADR组3例患者发生介入治疗相关的MI，其中1例术后出现支架内血栓形成，行急诊PCI，还有1例出现冠状动脉穿孔并心脏压塞，紧急行心包穿刺术后好转。补救性ADR组1例出现心力衰竭后死亡，4例患者出现介入治疗相关的MI，1例患者出现脑出血，2例患者出现冠状动脉穿孔，其中1例紧急行心包穿刺，1例保守治疗（表4）。

表2 两组患者CTO 病变特征比较

表3 两组患者介入治疗情况比较

表4 两组患者短期预后和住院期间MACCE 比较

3 讨论

近年来，CTO-PCI进展迅速，治疗的成功率有了明显改善［1］。各种CTO-PCI流程的推广与应用及Hybrid策略的转换和使用，使CTO-PCI疗效也有了明显提高［2-5］。然而，临床实践中关于Stingray球囊辅助下ADR使用的时机和启动时间仍存争议，并且各个CTO-PCI流程中的建议也不尽相同。Stingray球囊辅助下ADR主要适用于CTO病变近端纤维帽不清晰、CTO病变长、CTO病变段存在钙化和迂曲（这些特点限制了正向导丝技术的成功），没有可以使用的介入侧支（限制了逆向介入治疗的使用）并且远端血管相对健康，没有明显病变和重要分支（这些特点利于ADR）。在临床使用过程中，如果病变适宜使用ADR，可将其作为首选的治疗策略，称为直接ADR；也可将其在使用正向平行导丝等技术失败后或者正向尝试和逆向尝试均失败后进行ADR操作，将其作为第二或第三选择，称为补救性ADR。欧美术者ADR使用比例高，接近1/3，对于合适的病变习惯于使用直接ADR［6-9］。国内术者近年才开始使用ADR，使用比例较低，不足10%，并且大多数使用补救性ADR［10］。本研究总结了近2年来使用ADR的患者，并根据使用时机，分为直接ADR组和补救性ADR组，比较两组患者的成功率、疗效和并发症发生率，旨在有助于ADR的使用和推广。

国内外有关ADR的临床研究数据有限［10-14］。FAST-CTOs研究［11］是首个较重要的评估采用Stingray球囊开通CTO病变的安全性和可行性的研究，结果显示其技术成功（导丝进入真腔）率为77%，手术成功率为75%；前75例患者中手术成功率为67%，后75例达到87%；30 d主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events， MACE）发生率为4.8%（2例死亡，4例非ST段抬高型心肌梗死，1例卒中）。RECHARGE注册研究［12-13］共纳入1253例CTO病变患者，其中292例使用了ADR（包括导丝基础上的ADR和Stingray球囊辅助下ADR），88例采用直接ADR，204例应用补救性ADR，所有CTO-PCI成功率89%，整体ADR成功率67%，其中直接ADR组成功率89%。当然该研究中Stingray球囊使用的93例，其成功率达81%。直接ADR组患者中，MACE发生率为3.4%，主要为1例血肿导致的下壁MI，9例非ST段抬高型心肌梗死（1例夹层，1例血肿，1例血栓，3例边支闭塞，3例穿孔），5例穿孔（3例保守治疗，2例心包穿刺）。同样的，2016年Danek等［14］入选美国11个医学中心总计1313例CTO行PCI患者，接受ADR治疗的患者458例（直接ADR 169例，Stingray球囊辅助下ADR 251例），总体成功率高达86.9%，其中直接ADR组达91.7%，住院期间MACE发生率2.9%，并且曝光时间和手术时间明显低于补救性ADR组。陈根锐等［10］总结了87例患者的ADR使用经验，其中81例为补救性ADR，ADR成功率78.2%，住院期间MACE发生率3.4%。这是国内最早的关于ADR的使用报道，表明了ADR临床使用的安全、高效。

本研究中共纳入243例接受Stingray球囊辅助下行ADR的患者，ADR总体成功率在83.5%，其中直接ADR组127例，成功率89.0%，补救性ADR组116例，成功率77.6%，两组比较差异有统计学意义（P=0.017）。并且两组J-CTO评分分别为（2.2±1.6）分和（2.4±1.3）分，均为困难CTO病变，由此可见国内的ADR主要用于困难的CTO病变。除此之外，在使用过程中，直接ADR组患者使用Knuckle技术的比例明显增加，手术时间、曝光时间、导丝通过CTO时间明显缩短，辐射剂量及对比剂用量明显减少，可见手术效率明显增加。这些结果与上述研究结果一致［10-14］，这与直接ADR使用过程中，减少了正向反复操作和逆向的尝试，直接将通道建立到着陆区，减少了手术时间，降低了对比剂用量，提高了效率，并且操作减少后，血肿相对较小，从而提高了ADR的成功率。在直接ADR使用过程中，Knuckle导丝的使用有利于快速通过闭塞段，提高了手术速度和效率。当然，两组患者最后造影成功率分别为93.7%和91.4%，总体高达92.6%，这可能与入选的患者均来自国内较大心脏中心的CTO病变患者，术者熟练掌握了各种CTO病变的介入治疗方法有关。

本研究中ADR失败的患者共40例，其中直接ADR组14例，补救性ADR组26例，这些患者均改为逆向或正向尝试，仍然失败的患者进行SPM治疗。最后，介入治疗总体成功率为92.6%。因此，在CTO-PCI的Hybrid策略时代，多种技术的使用和及时转换有利于提高手术的成功率和效率。另外，本研究中MACCE发生率为3.7%，其中直接ADR组2.4%，补救性ADR组5.2%（主要为介入治疗相关MI），表明ADR是一种安全的手术方法。与补救性ADR相比，直接ADR的MACCE发生率更低，说明其更安全，这与直接ADR手术时间短、血肿发生率低、分支闭塞比例低有关。上述结果与国内外相关研究报道一致［10-14］。与既往研究相比，本研究病例数量更多，并且全部为Stingray球囊辅助下行ADR患者，再次验证了Stingray球囊辅助下ADR治疗的可靠性和安全性。

随着Stingray球囊辅助下行ADR的广泛应用，Stingray球囊辅助下ADR的成功率逐渐升高，根据有限的经验，体会如下：（1）Stingray辅助下的ADR是在正向介入治疗技术的基础上发展起来的技术，需要进行培训，建议在熟练术者的指导下进行尝试，大约30例患者的培训就可掌握该技术。（2）血肿是限制ADR成功的主要障碍，降低了成功率。因此，在操作过程中尽量减少正向反复操作和反复正向造影，使用直接ADR，有助于提高成功率，减少操作时间和对比剂用量，提高手术效率。（3）着陆区迂曲成角或存在严重病变不利于穿刺成功，应该避开这些位置进行穿刺。（4）建议使用操作性好的导丝穿刺，如GAIA系列、ConquestPro系列、Hornet系列等。导丝塑形时模仿Stingray导丝的头端塑形。穿刺时，首先找到相应的侧孔，不转动导丝，然后回撤后快速前推穿刺导丝，往往有伴有阻力突然释放的“突破感”。（5）精准操作导丝，减少操作，控制Knuckle导丝的环大小，在近端纤维帽以远启动Knuckle，在远端纤维帽以近终止Knuckle操作，有利于预防血肿形成。血肿一旦形成，可以通过主支近端或边支球囊封堵和延长导管主动封堵，然后抽吸，减少血肿。当然也可以通过Knucklecrossboss的组合在血肿远端形成相对规则、限制的内膜下空间，提高穿刺成功率；也可以Bobsledding操作或者后撤Stingray球囊更换位置提高穿刺成功率。（6）CTOPCI技术不能开通所有CTO病变，Stingray球囊辅助下的ADR也不例外。因此，熟练掌握CTO-PCI的各种技术，快速进行转换，是保证手术安全、成功、高效的重要方法。

综上所述，对于合适的CTO病变患者，Stingray球囊辅助下行ADR是一种安全、可靠，高效的开通方法。与补救性ADR相比，直接ADR提高了成功率、改善了手术效率，减少了手术时间、曝光时间和对比剂用量，降低并发症发生率的趋势。当然，本研究病例数量较少，并且只是两家中心的注册性研究，且随访时间短，可视为本研究的局限性。期待进行多中心、大规模、前瞻性、长期随访的随机对照研究以验证上述结论。