冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后患者主动沟通的相关因素研究

庄国红 黄晓莉 丁力 蒋立宇 丁飚

目前，我国心血管疾病患病率及死亡率仍处于上升阶段，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者约1100万例［1］。冠心病的主要治疗手段包括冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和药物疗法。PCI可有效改善患者预后［2-3］。但作为一种有创治疗，PCI术后仍存在一定风险［4］。面对术后可能发生的并发症，患者第一步通常是联系医师办公室，但大量电话会给临床医师带来额外的沉重负担。患者依赖于围术期口头咨询和书面指导信息，但不够充分或不够清楚的信息以及未知问题反而会增加患者及家属的担心［5］。有效的术后沟通指导对患者来说非常重要［6］。为妥善解决该问题，目前临床上经常通过微信平台对患者术后发生的问题给予沟通和指导［7］。实践发现，尽管护理人员于患者发送微信信息后的24 h内予以解疑答惑，但是仍有大量患者于术后自行给医师拨打电话或发送信息。为减轻医师的工作负担，充分满足患者出院后的护理需求，有必要探讨护患在微信沟通过程中出现的问题。本研究旨在探讨PCI术后患者主动沟通的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年3月—2019年2月在上海交通大学附属第六人民医院行PCI的1249例冠心病患者作为研究对象。根据患者是否在术后90 d内主动登录微信平台进行沟通，将患者分为主动沟通组（285例）和未主动沟通组（964例）。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）能进行正常的交流；（3）接受使用微信的患者。排除标准：（1）术后24～72 h内由护理人员主动发起的电话转接；（2）合并精神障碍或认知功能障碍；（3）既往有药物滥用或成瘾史；（4）慢性酒精中毒；（5）合并良、恶性肿瘤；（6）合并严重肺、肝、肾疾病；（7）存在自理能力缺陷。

1.2 方法

上海交通大学附属第六人民医院通过专业人士开发、设置了微信平台《上海市第六人民医院心内科》，内设专业栏目《服务平台》，由专业护士在电脑前轮流值班，在患者提出问题的24 h内进行解答。在患者术前、术后的健康教育中均口头叮嘱患者及其家属关注该平台，护士站内墙面上贴有二维码。在患者出院前的书面指导意见手册上，亦有平台二维码。叮嘱患者出现任何身体不适或疑问都可以登录该平台咨询，不需要拨打医师办公室电话。

1.3 观察指标

1.3.1 微信沟通状况 对患者术后90 d内主动发起微信沟通的状况进行统计。部分患者在某项问题上可能频繁发起沟通，例如，某患者在术后第3天、第17天、第52天均表达感觉不适，则这3次在统计时都计算在内。

1.3.2 病历资料 收集患者病历资料主要包括：（1）社会人口学资料，具体包括年龄、性别、体重指数、文化程度、家庭人均月收入、户籍、工作、婚姻状况、手术费用报销、商业保险、吸烟、饮酒；（2）既往病史，具体包括冠心病病史、PCI再次手术史、血管病变支数、冠心病家族史、高脂血症、糖尿病、高血压病、既往卒中病史；（3）治疗方案，具体包括择期手术、手术时间、穿刺入径、应用主动脉内球囊反搏。

1.4 统计学分析

应用SPSS 20.0进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差描述，组间比较应用t检验或校正t检验。计数资料以例数或率描述，组间比较应用χ2检验。患者PCI术后发起主动沟通的影响因素分析应用非条件logisitic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者主动沟通状况

主动沟通组术后90 d内共发起493次交流，其中，308次（62.47%）发生在早晨8：00至晚上8：00的时间段内，185次（37.53%）发生在晚上9：00时至次日早晨7：00的时间段内。

主动沟通组发起的沟通状况见表1。沟通问题最多的是穿刺问题（266次），包括穿刺处护理（168次）、感染（29次）、淤血肿胀（23次）、穿刺处疼痛（21次）、其他穿刺处问题（25次），其次是消化系统出血问题，再次是非穿刺处疼痛问题，其他问题包括但不限于拆线、随访、预约、单位请假理由、对比剂肾病等全身症状、再发心血管事件等。护理人员对前三项问题的回应分别为：（1）建议随访（145例次，占29.41%）；（2）提供医疗建议（348例次，占70.59%）。

表1 主动沟通组患者的常见沟通问题

2.2 两组各项指标比较

与未主动沟通组患者比较，主动沟通组患者的年龄较大［（63.28±16.54）岁比（52.23±14.62）岁］，女性占比高（50.18%比17.32%），家庭人均月收入低［（4052.62±789.31）元比（4344.82±795.67）元］，再次PCI史占比高（25.61%比18.98%），择期手术占比高（78.60%比71.16%），手术时间短［（82.81±19.72）min比（86.55±26.93）min］，血管病变2支及以上占比多（87.02%比70.02%），主动脉内球囊反搏应用比例多（5.61%比0.93%），高脂血症占比多［28.77%比21.99%），吸烟占比少（10.18%比16.18%），差异均有统计学意义（均P＜0.05，表2）。

2.3 影响患者主动沟通的因素分析

建立非条件logistic回归模型，以患者是否主动沟通为因变量，赋值0=主动沟通，1=不主动沟通。以“2.2”项中P＜0.1的9个指标为自变量，各变量赋值见表3。将该9个变量分别纳入至logistic回归模型，单因素回归分析结果显示，年龄＜50岁（OR1.432，P=0.004）、男性（OR1.783，P＜0.001）、初次进行PCI手术（OR1.331，P=0.011）、急诊手术（OR2.035，P＜0.001）、单支血管病变（OR1.552，P=0.031）、吸烟（OR1.163，P=0.042）与患者不主动沟通相关；应用主动脉球囊内反搏（OR0.512，P=0.006）、高脂血症（OR0.594，P=0.032）与患者主动沟通相关。多因素回归分析结果显示，年龄＜50岁（OR1.256，P=0.023）、男性（OR1.304，P=0.018）、单支血管病变（OR1.673，P=0.044）、急诊手术（OR1.783，P=0.005）、吸烟（OR1.457，P＜0.001）为影响患者沟通的独立危险因素（表4）。

表2 两组各项指标比较

表3 患者是否主动沟通的影响因素及赋值说明

表4 影响患者是否主动沟通的logistic 回归分析

3 讨论

正常情况下，PCI患者术后48～72 h就可出院。但患者仍有并发症发生的可能，而这些并发症大多数发生在患者出院以后。本研究中，导致患者主动沟通的第一位原因是穿刺部位问题，其次是消化系统出血问题。穿刺部位问题是导致患者术后沟通最主要的问题，主要包括伤口护理及对伤口外观如肿胀、淤血等的关注。在临床实际工作中，护士在患者围术期及出院前都会进行口头健康教育，并以书面形式提供一份《术后注意事项》。然而，患者往往因为手术本身承担着极大的心理压力。因此，可能不能完全理解以上信息。围术期出血是冠心病患者PCI围术期常见并发症，PCI术后出血包括穿刺点出血和非穿刺点出血。出血的原因可能与患者围术期应用抗血小板及抗凝药物有关。非穿刺点出血主要以消化道出血为主［8］。非穿刺部位疼痛是导致患者沟通的第三大原因。疼痛是经股动脉穿刺行PCI患者预后不良的预测因素［9］。PCI术后腰背部疼痛会影响患者的护理满意度［10］。

本研究发现，低龄、男性、单支血管病变、急诊手术、有吸烟史的患者倾向于不主动沟通。年龄越大，患者术后穿刺处肿胀、出血、疼痛的可能性越大［11］。冠心病患者PCI术后全因性死亡及心因性死亡与年龄呈正相关［12］。多支血管病变、择期PCI患者预后相对单支血管病变和急诊PCI患者较差［13-14］。

相较于男性，女性PCI有更高的出血风险［15］，且预后差于男性［16］。另一方面，与男性相比，女性更加倾向于和护理人员交流，更加关注术后并发症的可能。国外研究发现，女性比男性更倾向于到初级保健人员处接受身体和精神检查［17-18］。吸烟对患者具有两方面影响：一方面，吸烟是影响PCI手术患者预后的危险因素［19-20］；另一方面，吸烟人群的健康素养低［21］，可能存在不愿意向医疗机构寻求帮助的问题。

P C I 可以改善冠心病患者的短期和长期预后［22-23］。有效的沟通指导可以促进PCI术后患者的护患关系［24］。针对上述可能影响患者沟通的因素，护理人员可以提供更加有针对性的咨询，以改善患者的护理体验，优化、节省医师的术后工作时间，达到减轻医疗团队整体负担的目的。