专用扩皮鞘微创扩皮法在B超引导下运用MST行PICC置管中的应用效果研究

何琳莉, 李辉

外周静脉置入中心静脉导管(PICC)具有操作简单、携带方便、留置时间长、安全性高等优势,在临床中应用广泛。近年来,随着超声技术及改良塞丁格技术(MST)的应用,显著提高了置管成功率,使PICC得到进一步普及[1-2]。在PICC置管过程中需进行扩皮操作,以往临床一般采用扩皮刀进行扩皮,但其会对组织造成损伤,而且增加了并发症的发生风险。随着微创理念的深入,如何在PICC置管中找到一种创伤更小、安全性更高的扩皮方法,成为临床关注的重点。专用扩皮鞘微创扩皮法是一种新型技术,目前国内相关报道较少,本研究采用专用扩皮鞘微创扩皮法在B超引导下运用MST行PICC置管,效果较好,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2019年6月成都市第二人民医院收治的在B超引导下运用MST行PICC置管的104例乳腺癌患者。纳入标准:① 年龄18～60岁;② 女性;③ 经病理确诊的乳腺癌;④ 无PICC置管禁忌证;⑤ 意识清楚,无视听、认知、交流障碍;⑥ 生命体征基本稳定;⑦ 患者及家属对本研究知情且同意;⑧ 获本院伦理委员会审批。排除标准:① 重要脏器严重功能不全者;② 有出血倾向或凝血功能障碍者;③ 高血压、糖尿病未控制者;④ 接受抗凝治疗者;⑤ 精神疾病患者;⑥ 瘢痕体质者;⑦ 妊娠期、哺乳期女性。104例患者以抛硬币法随机均分为两组,两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),有可比性,见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 观察组 实施专用扩皮鞘微创扩皮法。通过B超观察患者静脉情况,选择显影较好的静脉作为穿刺静脉,确认穿刺点后,于穿刺点上方扎止血带,常规消毒铺巾,B超再次定位,采用一级扩皮鞘与穿刺针套接的穿刺针组进行穿刺,见回血后固定一级扩皮鞘,退出穿刺针。将导丝一端经一级扩皮鞘送入,顺利进入血管后撤除一级扩皮鞘,将插管鞘与二级扩皮鞘套接,二级扩皮鞘经导丝旋转扩皮进入,直至插管鞘全部进入血管内。将导丝及插管鞘撤出,留置二级扩皮鞘,将PICC导管通过二级扩皮鞘缓慢送入血管,体外保留5～6 cm。

1.2.2 对照组 采用常规扩皮法。穿刺前操作与观察组一致,B超定位后用穿刺针穿刺,见回血后送入导丝,操作者一手固定导丝,一手以扩皮刀垂直于皮肤,刀背紧贴导丝,纵向扩皮,扩皮深度0.2 cm。扩皮后将插管鞘顺延导丝方向,缓慢旋转适度推进,撤出导丝,将导管缓慢送入血管,体外保留5～6 cm。

两组置管成功后,均采用8层3 cm×3 cm的无菌纱布在置管处压迫,外贴3M贴膜,再用弹力绷带稍加压包扎。两组置入导管均为4 Fr三向瓣膜式PICC导管(美国巴德公司),并由同一组具有PICC穿刺资格认证操作者完成。

1.3 观察指标

① 记录两组患者插管鞘送鞘次数,计算一次性送鞘成功率。② 通过无菌纱布浸湿面积计算两组扩皮后即刻、置管后24 h、置管后7 d的穿刺点出血量。③ 分别于扩皮前5 min和扩皮后即刻记录患者心率(HR)和平均动脉压(MAP)。④ 观察两组患者的疼痛度及操作者满意度,疼痛度评估采用视觉模拟评分法(VAS),在纸上划10 cm横线,1 cm为1分,患者根据自身感受在横线相应位置标记,分值越高,疼痛越明显;在置管成功后向操作者发放自制满意度调查问卷,问卷的Cronbach α系数为0.815,内容包括操作难易度、患者依从度及稳定性等,满分100分,分值越高说明满意度越高。⑤ 观察两组患者留置导管期间相关并发症发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组一次性送鞘成功率比较

观察组的一次性送鞘成功率为100%(52/52),高于对照组的90.4%(47/52),差异有统计学意义(χ2=5.253,P=0.022)。

2.2 两组穿刺点出血量比较

观察组患者扩皮后即刻、置管后24 h、置管后7 d的穿刺点出血量均小于同期对照组,差异有统计学意义(P<0.001),见表2。

表2 两组扩皮后不同阶段穿刺点出血量比较

2.3 两组患者扩皮前后HR、MAP比较

扩皮前,两组HR、MAP差异无统计学意义;扩皮后即刻,观察组的HR、MAP与本组扩皮前差异无统计学意义,而对照组的HR、MAP高于扩皮前,也高于同期观察组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者扩皮前、扩皮后即刻HR、MAP比较

2.4 两组患者疼痛度及操作者满意度比较

观察组患者的疼痛度评分低于对照组,操作者满意度评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者疼痛度及操作者满意度评分比较(n=52,分,

2.5 两组患者并发症发生率比较

观察组的并发症发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者并发症发生率比较 [n=52,例(%)]

3 讨论

B超引导下运用MST行PICC置管是一项安全、实用的置管技术,在提高置管成功率、提升治疗安全性方面有重要意义[3]。在PICC置管中,需通过扩皮操作才能将插管鞘送入血管,以往采用的扩皮方法主要包括纵切、横切扩皮,均需采用扩皮刀[4-5]。但扩皮刀会导致组织损伤,局部出血量较大,患者有明显疼痛感。且难以精确把握扩皮深度和范围,对操作者熟练度有较高要求,扩皮不到位或扩皮过度会增加并发症发生的风险[6]。

近年来,微创技术理念在各领域得到推广,在B超引导下运用MST行PICC置管中,寻找一种更为微创、安全的扩皮方法更符合当前临床需求。有学者通过钝性分离法进行扩皮,通过血管鞘直接扩张穿刺点获得理想效果[7]。本研究根据钝性扩皮原理,对患者实施专用扩皮鞘微创扩皮法,此方法不使用扩皮刀,利用皮肤弹性进行扩皮,可有效减少创伤,降低疼痛程度。同时,一、二级扩皮鞘分别与穿刺针、插管鞘无缝套接,可实现平滑过渡,显著降低穿刺阻力和血管外伤。另一方面,利用扩皮鞘可将扩皮范围及深度予以固定,避免了扩皮不到位或扩皮过度,且扩皮时力度控制方便,操作简单,更易掌握。

本研究结果显示，观察组的一次性送鞘成功率达到100%,显著高于对照组,主要原因在于专用扩皮鞘微创扩皮法可将穿刺点内径暂时扩张至与插管鞘相同,从而避免扩皮不到位而造成的送鞘困难。在传统扩皮方法中,可能出现扩皮过大过深情况,引起皮下组织损伤,增加渗血量[8]。较多报道证实,在PICC置管过程中通过对扩皮方法的改进可有效减少局部渗血[9-10]。本研究中,观察组扩皮后即刻、置管后24 h、置管后7 d的穿刺点出血量均明显少于对照组,提示专用扩皮鞘微创扩皮法创伤小，在减少穿刺点渗血方面有确切作用,同时,观察组患者疼痛评分明显较对照组低,且操作者满意度评分显著高于对照组。

有学者指出,在PICC置管过程中的各项操作会对下丘脑及皮质中枢产生刺激作用,从而引起不同程度应激反应,导致血压、心率改变,甚至可能出现心律失常、呼吸困难等情况[11]。本研究中,观察组扩皮后即刻的HR、MAP与扩皮前无显著差异,改变幅度明显小于对照组,表明专用扩皮鞘微创扩皮法能有效减轻患者应激反应。国内外研究表明,虽然PICC具有诸多优势,但仍有一定概率出现置管相关并发症,不仅会加重患者不适,且可能影响治疗效果[13-16]。本研究中,观察组仅出现1例穿刺点渗液,未见静脉炎、血栓病例,并发症发生率明显较对照组低,提示专用扩皮鞘微创扩皮法可有效提高置管安全性,可能与该扩皮法对组织损伤小、扩皮精确等因素有关。

综上所述,专用扩皮鞘微创扩皮法在B超引导下MST行PICC置管中应用,可显著提高置管效率,减少穿刺点出血,减轻患者疼痛程度及应激反应,同时能提升操作者满意度,降低并发症发生风险,值得临床推广应用。