中性粒细胞/淋巴细胞比值与结直肠癌病理因素及预后相关性

唐元新，段鹤，王黎明，唐世磊，张德巍

结直肠癌在世界范围内的发病率和死亡率均较高，是全球第三大常见恶性肿瘤。调查显示，全球每年结直肠癌死亡率为15.9/10万，结直肠癌的人群发病率为4.7%[1]。术前评估结直肠癌患者的预后对于指导治疗、预测预后具有重要意义。研究证实，肿瘤炎性细胞浸润、C-反应蛋白、低白蛋白血症等与结直肠癌预后相关，提示全身炎症反应在结直肠癌预后和进展中发挥重要作用[2]。全身炎症是影响手术后结直肠患者预后的独立危险因素[3]。中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)是反映全身炎症反应的重要指标[4]，但其在预测结直肠癌预后中的作用尚存争议。本研究通过观察NLR与结直肠癌病理因素及预后的相关性，以期为临床预测结直肠癌预后提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年1月至2016年1月中国医科大学附属第四医院收治的可手术治疗的结直肠癌患者120例。其中男63例，女57岁；年龄37～75(52.9±6.7)岁；体重指数(23.4±2.3)kg/m2。纳入标准：均接受结直肠癌根治性切除术，且术后病理符合结直肠癌诊断；对本研究内容和项目了解且签订知情同意书；TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；临床病历资料完整。排除标准：合并其他恶性肿瘤、精神疾病、自身免疫性疾病、严重基础疾病且预期生存时间<5年、凝血功能障碍等；术前存在感染性疾病(如败血症)及可能影响NLR的疾病；术前接受其他抗癌治疗，包括生物治疗、放疗、化疗及免疫治疗等；正在参与其他研究；围手术期严重并发症等。本研究通过我院伦理委员会审批。

1.2 研究方法 通过查阅病例方式收集患者临床资料，包括人口学资料(年龄、性别、身高、体重、吸烟史、饮酒史)，疾病相关资料(恶性肿瘤家族史、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、肿瘤大小、肿瘤位置、分化程度、TNM分期、神经侵犯情况、脉管侵犯情况)，生化资料(血常规、纤维蛋白原水平)。收集患者入院2 d的血常规资料，计算NLR，分析NLR与结直肠癌病理因素的关系，绘制ROC曲线，分析术前NLR对可手术结直肠癌患者死亡率的预测价值，并分析影响直肠癌全因死亡的危险因素。

1.3 随访方法 于手术后通过查阅住院病历、门诊病历及电话随访等方式对患者进行随访，每3个月随访一次。随访截至2019年3月30日。随访终点为全因死亡。生存时间定义为死亡时间或截至随访时间与手术时间的差值。

2 结果

2.1 NLR对死亡的预测价值分析 截至随访结束，本组120例患者中有10例失访，随访成功率91.7%(110/120)。随访时间39～63个月，中位随访时间为55个月。110例中死亡37例，存活73例。以死亡为终点绘制ROC曲线，曲线下面积(AUC)为0.66(P<0.05)。NLR预测死亡的最佳临界点为3.1。当NLR为3.1时，NLR预测死亡的灵敏度为65.2%，特异度为74.4%，见图1。

图1 NLR预测结直肠癌患者死亡的ROC曲线

2.2 NLR与结直肠癌患者临床病理因素的关系 以NLR的最佳临界点3.1为界限，将本组110例患者分为两组：NLR升高组(NLR>3.1)40例，NLR降低组(NLR≤3.1)70例。两组患者的性别、体重指数、吸烟史、饮酒史、合并疾病(高血压、糖尿病、冠心病)、纤维蛋白原水平、肿瘤最长直径、神经侵犯、脉管侵犯、分化程度差异均无统计学意义(P>0.05)。NLR升高组的年龄、恶性肿瘤家族史比例、肿瘤部位在结肠者及TNM分期为Ⅲ期的比例高于NLR降低组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。以NLR升高为因变量(NLR升高组=1，NLR降低组=0)，以年龄(≤60岁=0，>60岁=1)、恶性肿瘤家族史(是=0，否=1)、肿瘤部位(直肠=0，结肠=1)及TNM分期(Ⅰ、Ⅱ期=0，Ⅲ期=1)为自变量进行logistic回归分析，结果显示，肿瘤部位为结肠(OR=1.325，95%CI：1.104～2.654，P=0.042)、TNM分期高(OR=1.674，95%CI：1.233～5.987，P=0.032)是术前NLR升高的独立危险因素。

表1 NLR升高组与NLR降低组的临床病理因素比较

2.3 结直肠癌患者预后的影响因素分析 NLR升高组的累积生存率显著低于NLR降低组，差异有统计学意义(Log-rankχ2=5.698，P=0.022)，见图2。使用Cox回归分析影响死亡预后的因素，单变量分析结果显示，纤维蛋白原水平、肿瘤分化程度、年龄、TNM分期、脉管侵犯、术前NLR均是患者预后死亡的影响因素(P<0.05)，见表2。多因素分析结果显示，术前年龄、TNM分期、脉管侵犯、肿瘤分化程度、术前NLR是结直肠癌患者死亡率的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

图2 NLR降低与NLR升高患者的生存曲线

表2 结直肠癌患者死亡率的单因素分析

表3 结直肠癌患者死亡率的多因素分析

3 讨论

肿瘤组织和癌旁细胞内存在大量的非免疫细胞(如纤维组织细胞)和免疫细胞(嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、自然杀伤细胞和树突状细胞)等[5]。非免疫细胞和免疫细胞相互作用形成高度免疫抑制的肿瘤微环境。淋巴细胞在维持肿瘤微环境中起着至关重要的作用，肿瘤浸润淋巴细胞的增加与抗肿瘤活性直接相关。失调的全身炎症反应促进癌症进展。已有多数研究证实，白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、C-反应蛋白和白蛋白水平与多种恶性实体瘤的预后相关[6-7]。NLR、单核细胞/淋巴细胞比例、血小板/淋巴细胞比例均是反映全身炎症反应的有效指标，其水平异常可反映恶性肿瘤患者炎症反应水平，血液和特定组织中的NLR可预测多种恶性肿瘤的治疗效果及预后，如小细胞肺癌、胃癌等[8-9]。

本研究中，NLR预测结直肠癌患者死亡率的最佳临界点为3.1，与江慧洪等[10]研究中NLR最佳临界点为3.0差别不大。本研究证实，NLR升高结直肠癌患者的生存率低于NLR降低的患者，NLR预测死亡的灵敏度为65.2%，特异度为74.4%。预后分析还证实，术前NLR是影响结直肠癌患者死亡率的独立因素，提示术前NLR对预测结直肠癌患者死亡率具有较高价值，术前NLR升高患者的预后较差。Dimitriou等[11]观察了296例Ⅱ期可手术结直肠癌患者的预后，发现术前NLR升高的Ⅱ期结直肠癌患者的死亡率和复发转移率均较高。Borazan等[12]研究也证实，高NLR对接受根治性手术的结直肠癌患者的总体存活率有不利影响，本研究结果与上述结果相同。本研究行logistic回归分析显示肿瘤部位、TNM分期是术前NLR升高的独立影响因素，Ⅲ期及结肠癌患者的术前NLR较高。江慧洪等[10]研究也证实，术前NLR与较高病理分期及淋巴结转移明显相关，但NLR升高与肿瘤分期的因果关系尚不能确定，仍需要进一步研究证实。本研究还证实，TNM分期、肿瘤分化程度、脉管侵犯是结直肠癌患者死亡率的独立影响因素。江慧洪等[10]研究证实肿瘤TNM分期及分化程度均与结直肠癌的预后相关。潘丽等[13]研究证实脉管侵犯、TNM分期影响患者预后。本研究结果也与上述研究结果一致。

既往研究证实，炎症因子表达增加与结直肠癌患者存活率低呈正相关[14-15]。中性粒细胞不仅通过外源性途径改变肿瘤微环境，还可分泌一些炎症介质来促进肿瘤细胞的增殖、侵袭及转移[16-17]。淋巴细胞减少通常伴有白细胞增多症和血小板增多症，这可能有助于肿瘤细胞逃避免疫监视，并防止细胞毒性T细胞对自身免疫反应的损害[18]。因此NLR升高与较差预后有关。本研究采用前瞻性研究方法观察结直肠癌患者的预后，对纳入患者统一检测NLR并集中随访，可避免对患者的选择偏倚，防止NLR检测方法差异对结果造成的影响，且随访时间较长，结果更加准确。本研究采用ROC和AUC判断NLR的截断值，分组更加科学。但本研究病例数有限，仍需大样本研究进一步证实结论。

综上所述，术前NLR是结直肠癌患者死亡率的独立影响因素，术前NLR升高的结直肠癌患者预后较差，死亡率较高。术前NLR可能成为结直肠癌预后的有效生物学标志物，术前检测NLR可初步判定患者预后情况，从而指导临床治疗。此外，TNM分期、年龄、肿瘤分化程度、脉管侵犯也是结直肠癌患者死亡率的独立影响因素，TNM分期高、高龄、分化程度低及脉管侵犯的结直肠癌患者的死亡率高，值得临床重视。