微创骨劈开技术应用于上前牙区窄牙槽嵴种植的临床研究

许 辉 刘 磊 靳欣昕 刘远航 张亚宏 胡永权

微创种植牙是指应用尽可能小创伤的方法与技术完成种植牙的新兴方法之一[1，2]。而对于牙槽嵴较窄的患者，尤其是上前牙区，传统骨劈开解决方案手术虽然被认为是可预期的一种高种植成功率的方法，但手术时间长，创伤大，技术要求高等[3]。种植体植入后，要求种植体唇舌侧骨板厚度大于1～2mm，才可获得种植体周围骨组织长期稳定[4]。本文研究了牙槽嵴宽度为3～4mm的上前牙区单颗缺失病例采用微创骨劈开技术，同期植入种植体的方法。

资料和方法

1.临床资料：纳入研究的96例患者均为2016年6月到2018年10月就诊于石家庄市第二医院口腔科的种植患者，其中男性39例，年龄为45～63岁，平均56.3岁；女性57例，年龄为43～65岁，平均年龄为52.7岁。共植入意大利B&B直径为3.5mm，长度为10mm的种植体96枚。

2.种植体及特殊器械：意大利B&B种植系统及工具（B&B Inc，意大利），骨劈开器（KOHLER Inc，德国），骨替代材料：Bio-oss骨粉（Geistli-ch Inc，瑞士），引导骨组织再生膜：Bio-ide骨膜（Geistli-ch Inc，瑞士）。

3.病例纳入标准：①种植手术常规适应症；②术前拍摄CBCT并测量牙槽嵴顶上2mm范围内骨宽度3～4mm；③基骨明显宽于牙槽嵴；④牙槽嵴可用骨高度大于10mm；⑤缺牙区唇侧无明显凹陷。

4.手术方法：种植区常规消毒铺巾，阿替卡因肾上腺素注射液局部浸润麻醉，设计“H”型切口，翻瓣，暴露牙槽嵴顶，使用骨凿沿牙槽嵴顶偏腭侧横行劈开，长度明显大于种植体直径，但是不与邻牙牙周膜相通，然后用骨挤压器逐级按种植体理想植入方向敲击进入牙槽嵴，并且深度大于植体长度0.5～1.0mm。最后一级骨挤压器械宽度约小于种植体直径0.5mm，并用植体植入前最后一根扩孔钻制备窝洞，然后植入植体（种植体平台在骨下0.5mm），拧入覆盖螺丝，然后软组织瓣在无张力下严密缝合。

5.观察方法：术中卡尺测量牙槽突唇腭向厚度，及种植体植入后相同位置牙槽嵴唇腭向厚度。种植Ⅱ期手术时采用切开法，普通探针检查种植体稳定情况，是否有植体唇侧螺纹暴露情况。修复后当天、6个月、1年、2年叩诊观察植体稳定性，牙龈色、形、质以及测量修复体长度记录牙龈退缩情况。

6.X线观察：所有种植体冠修复完成后当天、6个月、1年、2年拍摄CBCT，测量种植体颈部唇侧骨板厚度及高度的变化。测量方法：①种植体唇侧骨厚度的测量方法：测量种植体平台处从种植体表面到唇侧骨的最外缘间的水平距离；②种植体唇颊侧骨高度的测量方法：测量种植体平台到种植体骨结合界面最顶端的垂直距离，计算不同时间测量结果的差值即为骨吸收量。

7.判断种植成功的标准参照改良Albrektsson标准：①种植体无松动；②X线检查种植体周围无透射影；③功能负荷1年后，种植体周围垂直向骨质吸收每年不超过0.2mm；④种植体无持续的或不能缓解的症状及体征，如疼痛、感染、感觉异常等。

8.统计学分析：采用SPSS 21.0统计软件对测量数据进行分析，修复完成后不同时期唇侧骨板厚度及高度的比较采用单因素方差分析，然后多个样本均数两两之间的比较采用SNK-q检验法分析，检验水准为双侧α＝0.05。

结 果

1.临床观察：术前和术后（图1）牙槽嵴顶唇腭向水平骨宽度平均值分别为（3.51±0.33）mm和（6.32±0.37）mm，骨宽度平均增加了（3.03±0.17）mm。种植体植入扭矩平均（20.3±3.8）N.cm。

Ⅱ期时，观察口内种植体唇侧轮廓均较术前丰满，美观性优于术前，切开翻瓣检查所有种植体无松动，且未探及种植体唇侧螺纹暴露。

修复完成后当天、6个月、1年、2年临床检查植体稳定，牙龈呈粉红色、质地坚韧，形态接近临牙，丰满度较临牙稍差。修复后6个月、1年、2年较修复后当天牙龈平均退缩分别（0.11±0.04）mm、（0.45±0.13）mm和（0.49±0.21）mm。修复后 6个月牙龈退缩与修复后1年和2年牙龈退缩均具有统计学差异（P＜0.05），修复后1年与2年牙龈退缩无统计学差异（P＞0.05）。

图1 术前CBCT

图2 术中骨劈开

图3 术后CBCT

图4 修复后CBCT

图5 修复后一年CBCT

表1 96颗种植体唇侧骨板厚度（χ±S，mm）

表2 96颗植体唇侧骨板高度与修复后当日比较（χ±S，mm）

牙冠修复后当天、6个月、1年、2年拍摄CBCT（图3～5），结果显示所有种植体周围无低密度影像，种植体颈部唇侧骨板厚度变化无统计学差异（P＞0.05），修复完成后1年CBCT测量种植体唇侧骨板高度降低量约（0.75±0.32）mm，与修复完成后当天及6个月有统计学差异（P＜0.05），但是与修复完成后 2 年无统计学差异（P＞0.05）（见表 1、2）。

讨 论

研究表明，牙拔除后进行位点保存，8周后发现位点保存并不能阻止唇颊侧束壮骨吸收，以及牙槽嵴顶外形轮廓的改变[5～7]。这最终造成前牙区狭窄牙槽嵴，嵴顶偏向舌腭侧，因而上颌前牙区种植常常面临骨量不足的问题。而以往解决此类问题的方法是传统骨劈开技术，但是此项技术存在出血多，创伤大，唇侧骨板易发生游离性折断和吸收，操作难度大，具有丰富经验的医生才可完成等一些弊端[3]。微创骨劈开技术的应用大大改善了上述弊端，而且临床上得到了令人满意的效果。

本研究微创技术主要体现在两方面，其一仅翻开牙槽嵴顶粘骨膜，在一定程度上保持软组织和硬组织原有血供，从而减小创伤，减少骨吸收；由于粘骨膜的保护，避免唇侧骨板移位过程中发生明显断裂性骨折；而且减少切口的缝合操作，缩短手术时间，减小创伤及感染风险，尽快恢复骨组织的血供，为唇侧骨板保持稳定提供生物学基础。其二充分利用牙槽骨的生理粘弹性[8]，和牙槽嵴顶骨劈开长度明显大于植体直径，其在唇侧骨板向唇侧移位的过程中起到应力中断作用，在唇侧骨板不做纵行切口的情况下，将术区唇侧骨板唇向扩张、移位，明显降低骨板断裂或劈裂风险，原有血供进一步得到保留。

国内外学者[9，10]对植入种植体后，其与骨板间隙及颊舌侧骨板间隙是否植入骨移植材料尚未得出一致结论，学者Stricker[11]认为大于2mm的间隙，应采用引导骨再生技术。本研究中如种植体植入后牙槽嵴顶唇腭侧骨板存在大于2mm的骨间隙，则植入骨移植材料及可吸收胶原膜引导新骨再生。为防止软组织生长进入骨间隙，而影响骨组织愈合及种植体形成骨结合提供保障。骨组织愈合良好，为软组织提供有力条件，因此本研究中软组织保持健康稳定。国外学者Ella[12]发现劈开狭窄的牙槽嵴后，因缺乏骨替代物导致了3～4mm的牙槽骨不可预期的吸收，因而在窄牙槽嵴劈开术后，建议放置骨替代物代偿骨吸收和维持唇侧骨壁的轮廓。本研究中微创骨劈开技术的应用，基本没有破坏唇侧骨板的原有血供和保证1.5mm以上的厚度，术中未放置大量骨替代物代偿骨吸收和维持唇侧骨壁的轮廓，因而可降低难度，节约手术费用。该项技术在一定程度上丰满了唇侧骨轮廓，如唇侧凹陷严重，还需配合GBR技术，可使缺牙区唇侧轮廓美观性更佳。