光活化消毒在牙周牙髓联合病变治疗中的应用研究

王晶晶 宋佳宁 马向涛 崔敬雅 何 颖 赵康英 武明轩

牙周牙髓联合病变（periodontal-endodontic combined lesions）在临床上是一种较为常见、复杂的口腔疾病，它主要是指一个牙齿同时患有牙周组织和牙髓组织疾病，且互相连通[1]。牙周和牙髓的炎症组织、感染细菌、内毒素等均可通过这些交通支互相影响、渗透。牙周牙髓联合病的治疗通常采用根管治疗和牙周治疗同时进行，即综合治疗。有研究发现遗留在根管系统或牙周组织中的细菌或毒素很可能成为牙周牙髓联合病变治疗失败的主要原因[2]。

光活化消毒技术（photo-activated disinfection，PAD）是近些年出现的又一种高效灭菌的治疗手段。其操作简单，作用时间短，见效快，作用菌谱广，可杀灭根管和牙周的细菌。

牙龈卟啉单胞菌（porphyromonas gingivalis，Pg）在牙周炎的病因研究中一直被公认为重要的牙周可疑致病菌，它与牙周炎的发生、发展有着紧密的联系。本文选用检测龈下菌斑中牙周致病菌Pg所占总菌的相对含量变化，来评价光活化消毒技术在临床应用中的影响。

资料和方法

1.病例选择

随机选取临床诊断为牙周牙髓联合病变患者30例。纳入标准：①患牙有过冷热刺激痛、自发痛等牙髓症状；②患牙牙龈红肿，可探及牙石及深牙周袋，牙周探诊深度不小于5mm，牙齿松动度不等，可有牙周溢脓；③X线片显示患牙可有不同程度和类型的牙槽骨吸收；④三个月内未服用抗生素类药物；⑤近一年内未接受过牙周系统治疗。

2.实验分组和治疗

将纳入的30例患者随机分成三组，每组10例：A组常规根管治疗和常规牙周基础治疗。B组光活化消毒辅助常规根管治疗和常规牙周基础治疗。C组光活化消毒辅助常规根管治疗和光活化消毒辅助牙周基础治疗。

（1）一次性根管充填术：确诊患牙，放置橡皮障，牙冠表面常规消毒，开髓，去除坏死牙髓组织或腐质，探查根管，防止遗漏根管，确定工作长度。EDTA润滑根管，标准法根管预备，使用镍钛机扩。A组使用3%双氧水和0.3%次氯酸钠溶液交替冲洗、消毒；B、C组使用3%双氧水和0.3%次氯酸钠溶液交替冲洗根管后，用0.01%甲苯胺蓝溶液根管再消毒。AH plus根管充填糊剂配合牙胶尖，完成根管充填（图3）。

（2）牙周基础治疗：超声洁治配合龈上手动洁治器去除龈上牙石、菌斑，并高度抛光。同一操作者使用PR-ZH1迈格磁致伸缩综合治疗仪和Gracey龈下刮治器对患牙进行龈下刮治和根面平整术治疗。

（3）PAD治疗：选择浓度为0.01%亚甲基蓝（DENFOTEX，英国）作为光敏剂，进行PAD辅助治疗。

PAD根管治疗：将注射器轻放至根管1/3处，将PAD Plus溶液注入根管内，使用根管锉搅动60s；使用根管用工作尖，设置功率为750mw，波长635nm的红光，对每个根管照射120s。

PAD牙周治疗：将PAD Plus溶液轻轻注入牙周袋内，放置60s，可适当搅拌，将牙周用工作尖连接导光棒后放入牙周袋内，光照60s。

3.Pg样本采集

样本采集时间分别为：洁治术后1周（T1）、单纯SRP治疗后6周（T2）、PAD辅助SRP治疗后12周（T3），均使用纸尖法采集样本。

4.临床评价指标[3]

分别在T1、T2、T3时间段对各组患牙进行检查，并记录临床附着水平（CAL）、探诊深度（PD）、探诊出血（BOP）。疗效评价指标，良好：自觉症状消失，牙龈无红肿，PD≤4mm，无叩痛，牙齿松动度较治疗前减轻至少Ⅰ度或不松动，根尖片显示病变区骨密度增强；有效：无叩疼或症状减轻，牙龈基本无红肿，PD变浅，松动度有好转，根尖片病变区骨密度有良性改变；无效：自觉症状未见好转，叩疼明显，牙龈红肿，松动度加剧或无变化，PD加深或无变化，根尖片病变区骨密度降低。

5.Pg相对含量变化检测

（1）提取临床样本DNA：选用QIAamp DNA Mini Kit试剂盒提取细菌DNA，操作步骤严格按照试剂盒说明进行。

使用分光光度计测试所得液体NDA浓度，OD260/OD280的比值应为1.7～1.9，即为合理数值。将样本溶液正确编号保存，即可用于Real-Time PCR模板。

（2）引物合成：依据报道文献[4，5]的方法，设计牙周总菌的通用引物和Pg引物，编码来自16SrRNA的基因（表1），使用仪器为ABI 7500 Real Time PCR，选择SYBR GREEN检测模式。

表1 Pg和通用菌的PCR引物序列

（3）Real-time PCR定量检测临床样本

将Real-time PCR的反应体系设为20ul，由SYBR Mix 10ul，茵斑DNA 模板 2ul，10mol/1上下游引物各0.4ul，去离子水7.2ul组成。反应体系混合后震荡使均匀在进行PCR反应实验，PCR扩增一般程序：预变性 50℃ 2min，95℃ 10min；95℃变性20s，60℃退火1min，共记40个循环，延伸阶段收集荧光信号；循环结束附加溶解曲线分析：95℃ 15s，60℃ 1min，95℃ 30s，60℃ 15s。Pg扩增产物经电泳验证片段大小在400bp左右，符合理论值。

6.统计分析

使用SPSS for windows 21.0软件进行统计分析，对 A、B、C 三组在 T1、T2、T3 各时间点的比较采用重复测量的设计方法，有交互效应的分析其单独效应，三组疗效分析采用秩和检验的方法，以P＜0.05差异则具有统计学意义。

结 果

1.临床 PD、CAL、BOP 数值检测结果

在不同时间点时，三组的PD、CAL、BOP值在T2、T3均较 T1时显著下降（P＜0.05）；同一时间点内，各组间相比，T1时各组间差异无统计学意义（P＞0.05），而T2、T3时间点，各组间差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组 PD、CAL、BOP指标在治疗 T2和T3时数值均低于同期A组和B组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表 2～4）。

表2 治疗前和治疗后A、B、C三组PD的变化（χ±s）

表3 治疗前和治疗后A、B、C三组CAL的变化（χ±s）

2.A、B、C三组Pg相对总菌含量变化

在不同时间点，A、B、C三组Pg相对总菌的含量在T2、T3时较T1时明显降低，不同组内，T1时，各组内Pg相对含量差异无统计学意义（P＞0.05），T2、T3时C组Pg相对总菌的含量低于A组和B组，三组组间Pg相对总菌的含量差异有统计学意义（P＜0.05）（表 5）。

3.牙周牙髓联合病变的治疗效果分析

综合治疗12周后，A组与B组、B组与C组之间统计分析，治疗效果差异无统计学意义；A组与C组数据分析，治疗效果差异有统计学意义（P＜0.05），（表 6）。

表4 治疗前和治疗后A、B、C三组BOP的变化（χ±s）

表5 治疗前和治疗后A、B、C三组Pg的变化（χ±s）

表6 三组牙周牙髓联合病变治疗临床效果

讨 论

牙周牙髓联合病变（periodontal-endodontic combined lesions）在临床上是一种较为常见、复杂的口腔疾病，它主要是指一个牙齿同时患有牙周组织和牙髓组织疾病，且互相连通[1]。其病变往往较为严重，患者可有自发痛、阵发痛、冷热刺激痛的症状，疼痛并不非常剧烈，患者均有长时间的牙周病病史，是近年来致使牙齿疼痛缺失的重要原因。在常规治疗中遗留在根管系统或牙周组织中的细菌或毒素很可能成为牙周牙髓联合病变治疗失败的主要原因[2]。目前，激光的研究为这类问题的解决寻找到了新的方法[8，9]。

光活化消毒技术（photo-activated disinfection，PAD）是近些年出现的又一种高效灭菌的治疗手段。光活化消毒技术的优点：①光活化消毒技术操作简单，创伤小；②光活化消毒技术的作用菌谱广；③可到达器械难以到达的部位；④高效灭菌，不会产生耐药性；⑤可重复治疗且无毒副作用。

牙周牙髓联合病变的患者，症状一般较为严重，病情复杂多变，治疗困难[10]。综合治疗后，三组治疗效果差异有统计学意义（P＜0.05）。A组与C组比较，P＜0.05两组治疗效果差异有统计学意义，即PAD同时辅助根管治疗和牙周治疗时，可有效提高牙周牙髓联合病变的治愈率[11～13]。本实验中的病例均设计为先进行一次性根管治疗，防止细菌病源微生物感染邻近牙周组织，再进行系统牙周治疗。经过完善的根管治疗，封闭根尖孔，根充糊剂内的药物成分可适当缓解根尖周组织的炎症反应，促进根尖周组织再生，牙周膜纤维的形成和牙槽骨、牙骨质的再修复[14]。牙周牙髓联合病变的感染物可存在根管内、根尖周组织和牙周组织等多个病灶内，PAD辅助根管治疗可彻底杀灭根管内的细菌，消除根管内的感染病灶源，减少根管内感染对根尖周、牙周组织病变的影响。再通过PAD高效灭菌功能辅助牙周系统治疗，杀灭深根分叉部位和牙周袋内残留的细菌微生物，避免牙周源性微生物通过牙周牙髓交通支进入髓腔，引起根管二次感染，降低了牙周和根管内病变的相互不良影响，大大提高了牙周牙髓联合病变的治疗成功率。

本研究对牙周牙髓联合病变的患者采用PAD辅助治疗，有效杀灭了根管内和牙周组织中的致病菌，患者自觉症状消失，PD、CAL、BOP的临床指标也在治疗后持续降低（表2～5）。同时，PAD治疗操作简单，治疗过程中也不会给患者带来不适，临床接受度高，且安全无副作用，大大提高了患牙的治愈率。