胸腔镜肺叶切除肺癌患者多学科肺康复护理路径的构建研究

王慧慧， 韩 艳， 马宏惠， 马丽丽， 苏建萍

(新疆医科大学1护理学院； 2附属肿瘤医院胸外科， 乌鲁木齐 830011)

护理路径是临床护理工作中针对单个病种，通过统一标准的诊疗护理模式，规范医疗护理行为的一种工作方法[1]。研究表明护理路径可加速患者的康复，降低医疗费用，提高患者满意度，已广泛应用于临床护理工作中[2]。目前肺癌发病率呈逐年增长趋势[3]，我国已成为全球范围内肺癌发病率和死亡率最高的国家[4]。外科手术是肺癌根治最有效的治疗手段，但患者术后肺部并发症发生率仍达12%～40%[5]。肺康复(pulmonary rehabilitation,PR)旨在改善肺部疾病患者症状，预防和减少术后并发症，由于肺癌治疗方法的不同，肺康复方式也表现出一定的差异，缺乏针对肺癌患者围手术期具体化、规范化可操作流程，影响了肺康复在肺癌患者中的实施。随着多学科和护理路径在临床中的推进，建立一种适于临床发展、整体的、符合成本效益原则的肺癌患者肺康复新模式具有重要意义[6]。本研究以文献调研和病例回顾分析为基础，采用德尔菲(DelPhi)法构建胸腔镜肺叶切除肺癌患者多学科肺康复护理路径，以期更好地与临床护理工作接轨，加速肺癌患者康复效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 专家一般资料选取新疆医科大学附属肿瘤医院15名专家进行函询。专家纳入标准：从事相关领域工作10 年以上；中级及以上职称的医疗、营养、心理、康复和临床护理、护理管理专家。其中男性 5名，女性10名，专家年龄在30～39岁5名，49～49岁7名，≥50岁3名；学历为本科4名，硕士及以上11名。

1.2 研究方法

1.2.1 PR小组的建立 PR小组由7名成员组成，其中胸外科医生2名，康复师1名，胸外科护士长1名，心理咨询师1名，疼痛科医师1名，在读护理硕士研究生1名。小组成员主要负责查找相关临床资料和文献，拟定专家函询问卷，遴选函询专家，发放和回收问卷，并对函询结果进行整理统计。

1.2.2 患者纳入标准 (1)经《中国临床肿瘤学会(CSCO)原发性肺癌诊疗指南(2018版)》[7]诊断为肺癌，TMN分期为I～III期；(2)年龄18～65岁；(3)无上腹部及开胸手术史 ，具备手术指征；(4)入院时肺功能指标第1秒用力呼气量占预计值百分比(FEV1%)≥50%；(5)手术方式为胸腔镜肺叶切除术,依病理及肿瘤大小行纵隔淋巴结清扫术；(6)术前无心肌梗塞史、心律失常、肺部并发症和严重神经骨关节或肌肉疾病。

1.2.3 专家函询问卷指标的确定 (1)采用病历回顾法，根据医院信息化系统，PR小组收集了2017年10月～2018年6月在新疆医科大学附属肿瘤医院胸外科实施胸腔镜肺叶切除110例肺癌患者的病历资料，根据其围手术期临床特点，计算患者的平均住院时间。依据“帕累托法则”[8]，从中提取80%的医嘱项目作为函询问卷备选指标。(2)参考相关文献[9-10]、最新指南[11]与循证证据[12]提出的肺癌患者肺康复项目，结合问卷备选指标，最终形成函询问卷指标，包括6个一级指标(入院当天、入院第2天至手术前、手术当天、术后1～3 d、术后第4天至出院前1天、出院日)、12个二级指标(护理评估、常规护理、健康教育、运动训练、戒烟指导、安全指导、认知指导、用药指导、营养支持、心理支持、镇痛管理和出院指导)、123个三级指标(康复项目的具体内容)。

1.2.4 制定专家函询问卷 问卷内容包括3 部分：(1) 致专家信：包括本研究目的、意义和方法。(2) 专家权威程度表：包括基本情况、内容熟悉程度调查表和判断依据调查表。(3)内容咨询：问卷主体即函询问卷指标，专家对每项指标进行重要程度赋分，依据Likert 5级评分法，依次赋分为1～5分，分别代表很不重要至很重要，同时预留空白栏，供补充说明和填写修改意见。

1.2.5 专家函询及条目磷选 采用现场调研的方式发放问卷，每轮专家函询间隔时间为 1～2周。条目磷选标准为：满足重要性赋值均数>3.50，变异系数< 0.250[8]，根据专家意见和研究小组成员的集体评议结果对条目进行删除、增加、调整。

1.3 评价标准

1.3.1 专家积极系数及权威系数 专家积极系数采用函询专家时所回收的有效函询专家问卷和提供建议的专家占比表示，问卷回收率≥70%表明专家积极程度较高[2]，专家权威系数(Cr)由专家对函询问卷包含问题的熟悉程度(Cs)及对问题的判断系数(Ca)决定，Cr=(Ca+Cs)/ 2，Cr>0.80表示专家的权威系数高[13]。

1.3.2 专家意见协调程度 变异系数(CV)反映专家对单一指标的协调程度，CV越小表示专家意见越统一[14]。Kendall协调系数(W)反映专家对全部指标的认可程度，W值越接近1，表明专家协调程度越好，专家对函询条目认同程度越高[15]。

1.3.3 专家函询结果 专家函询的结果根据遴选原则和专家意见集中程度即指标重要性赋值的均数、标准差和变异系数来评价，重要性赋值均数越大，变异系数越小表明专家意见集中程度越高[16]。

1.3.4 路径表信效度 专家函询问卷的信效度采用克朗巴哈(Cronbanch′s α)系数评价，当Cronbanch′s α大于0.8表明问卷的结果稳定，内在一致性较好[17]。

2 结果

2.1 专家积极系数以及权威系数2轮函询均发放函询表15份，回收有效函询表均为15份，有效回收率均为100%。2轮函询提出建议的专家占比分别为66.67%(10/15)和26.7%(4/15)；2轮函询的专家权威系数分别为0.830和0.843，见表1。

表1 2轮函询专家的权威程度

2.2 专家意见协调程度2轮函询各级指标的Kendall′s W检验系数差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 2轮函询专家的意见协调程度

2.3 专家函询结果2轮函询专家重要性均数和标准差分别为[(3.14～5.00)分,标准差(0～0.92)分]和[(3.80～5.00)分,标准差(0～0.76)分]。经过2轮专家函询，最终确定形成了5个一级指标、8个二级指标、103个三级指标，见表3-5。

2.4 路径表的信度和效度本研究路径表的Cronbanch′s α 系数为0.887，折半信度为0.843。

表3 第2轮一级指标得分和变异系数

表4 第2轮二级指标得分和变异系数

表5 第2轮三级指标得分和变异系数(部分)

3 讨论

本研究2 轮专家函询问卷回收率均为100%，表明专家对本研究的关注与支持，专家权威系数(0.830和0.843)较高，确保了函询结果的可靠性。在指标筛选上，选取的指标重要性评分值均≥3.5分，变异系数均≤0.250，2 轮Kendall′s W系数差异均有统计学意义(P<0.01)，问卷Cronbanch′s α 系数为0.887、0.800，折半信度为0.843，表明问卷结果稳定，具有良好的信度[17]。

肺癌患者在接受肺叶切除后，肺组织容量减少，通气血流比例失衡，呼吸循环功能障碍，患者易出现肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等并发症，预防性的改善患者心肺功能具有重要的临床意义[18]。本研究一级指标重要性得分最高的项目为入院至术前，说明将护理重点环节前移至术前阶段，强化预康复方案，优化患者术前身心状况，是患者迫切的需求。二级指标重要性得分最高的项目为运动训练，与潘虹等研究结果一致[19]；其次，心理支持和镇痛管理重要性得分较高，与肖惠等研究一致[20]。运动训练是综合性肺康复治疗的核心，是促进患者康复的基石，肺癌手术患者是一类特殊的群体，不仅面临着较多的症状，还面临者较重的心理负担，多学科协作护理可有效减轻患者疼痛和心理负担，加速患者康复[21-22]。

本研究根据胸腔镜肺叶切除肺癌患者围手术期不同情况，及时评估合理规划运动康复项目强度，在量化患者运动康复方案的基础上，融入多学科协作护理模式，从患者实际需求出发，从各专业视角，给予患者入院到出院针对性的支持。所构建的胸腔镜肺叶切除肺癌患者多学科肺康复护理路径，具有较好的科学性和可靠性，其强化和量化了患者术后的康复方案和运动强度，明确了护理服务的重点及关键，保证了护理的延续性，为护士在实施胸腔镜肺叶切除肺癌患者围术期肺康复方面提供了理论依据和参考标准。