iTBS经颅磁刺激治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍随机对照临床研究

吴秀香， 李晓丹， 王 莉， 符翔成， 蒋惠瑜

(海南医学院第二附属医院1康复医学科， 2耳鼻喉头颈外科， 海口 570311)

吞咽障碍是缺血性脑卒中患者常见功能障碍，可导致误吸、营养不良等并发症及心理或社会交往障碍，进一步威胁患者身心健康，致使生活质量明显下降，因此，改善脑卒中后吞咽功能障碍，对预防不良事件发生、提高患者生活质量，具有重要临床及社会意义[1-2]。当前临床用于缺血性脑卒中后吞咽障碍的措施较多，但仅经常规吞咽康复治疗仍难以取得理想效果，进而影响患者康复进程，不利于生活质量改善[3]。近年来，随着重复经颅磁刺激的快速发展与完善，该技术已广泛应用于精神心理、脑卒中康复等各方面研究，并取得显著成效[4]。间断爆发模式脉冲刺激(Intermittent theta burst stimulation，iTBS)作为一种新型重复经颅磁刺激形式，较传统重复经颅磁刺激可利用较低刺激强度及更短耗时诱导出大脑皮质更长时间的兴奋性，进而达到理想的治疗效果[5]。基于此，本研究分析iTBS经颅磁刺激治疗缺血性脑卒中后吞咽功能障碍的有效性与安全性，以期为该模式在疾病中治疗的临床推广提供客观依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 纳入标准 (1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中缺血性脑卒中诊断标准[6]，经头颅MRI或CT证实，首次发病，并处于疾病恢复期；(2)经纤维喉内窥镜检查或吞咽造影等检查证实存在吞咽障碍；(3)年龄40～80岁，男女不限；(5)生命体征平稳，神志清晰；(6)知晓研究，患者及家属自愿签署知情同意书。

1.1.2 排除标准 (1)非缺血性脑卒中所致吞咽障碍；(2)头颅MRI及CT显示存在明显脑水肿；(3)存在明显认知障碍、意识障碍或失语症等严重并发症；(4)缺血性脑卒中急性期、合并癫痫、颅内压增高等；(5)既往有头颈癌或其他头颈部结构性病变、口腔面部畸形；(6)治疗部位有金属异物或其他植入性电子装置；(7)合并血液系统、免疫系统等疾病，或处于发热、正使用镇静剂阶段难以配合本研究诊治者。

1.1.3 剔除标准 (1)不符合纳入标准或符合排除标准；(2)同时参加其他研究或接受影响疗效判定的治疗；(3)重要指标丢失无法评价疗效者；(4)因严重不良反应终止治疗。

1.1.4 脱落标准及处理 经筛选纳入研究者，无论何种原因于研究期间退出者，均判定为脱落病例；出现病例脱落后，通过电话、E-Mail等方式联系患者，明确原因。

1.1.5 一般资料 研究经海南医学院第二附属医院医学伦理委员会审核批准(审批号：KY2018018)。选取海南医学院第二附属医院2018年1月-2019年12月收治的60例恢复期缺血性脑卒中后吞咽障碍患者，其中男性32例，女性28例，年龄40～80岁，平均(61.15±9.05)岁；病程2周～12个月，平均(6.82±1.41)个月；病情严重程度[7]：轻度17例，中度27例，重度16例；脑病变部位：基底节区21例，额叶9例，颞叶11例，小脑8例，脑干7例，枕叶4例；合并症：高血压15例，糖尿病11例，冠心病9例，高脂血症23例，其他7例。按照随机数字表双盲法分为对照组与治疗组，每组30例，两组基线资料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规吞咽康复治疗 (1)舌肌主被动牵拉：以吸舌器牵拉舌头，向各方向做被动运动，或指导患者做主动伸、缩舌训练，由治疗医师对患者施加抗阻运动，增强舌肌前伸、后缩力量，10个/组，2组/次。(2)K点刺激：以棉棒刺激K点(位于后磨牙三角高度，腭舌弓和翼突下颌缝中央位置)，促进张口并诱发吞咽反射，10个/组，2组/次。(3)冰刺激：以冰冻棉棒给予软腭、腭弓、舌根及咽后壁弓冰刺激，刺激1～3 s，提高软腭反射功能及口咽对食团知觉的敏感度，减少口腔分泌过多唾液，10 min/次。(4)Mendelsohn手法：指导患者用手指感受训练者做吞咽动作时甲状软骨运动状态，后自己甲状软骨上自行模仿上述动作，增加环咽肌开放时间及宽度，防治误吸，改善整体吞咽协调性，10个/组，2组/次。(5)Masako手法：指导患者将舌前伸出唇外并保持，牙齿轻咬舌尖部做吞咽动作，于舌根部水平改善咽闭合，10个/组，2组/次。上述康复治疗均在同一医师指导下完成，以确保操作一致性。

1.2.2 治疗组 在常规吞咽康复治疗基础上，给予iTBS经颅磁刺激：采用YRD CCY型磁场刺激仪(武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司)及直径为12.5 cm圆形刺激线圈，刺激部位为吞咽肌皮质代表区(位于半球前外侧，大约为颅顶前3 cm±2 cm，侧方8 cm±3 cm处)。指导受试者取舒适卧位或坐位，设置参数为丛内刺激50 Hz，丛间频率5 Hz，刺激时间为2 s，间歇时间为8 s，重复次数20次，刺激强度为70%活动运动阈值，1次/d，左右两侧吞咽中枢交替各做1次，总刺激脉冲数为600个，每周5次，连续治疗2周共10次。

1.2.3 对照组 在常规吞咽康复治疗基础上，给予假低频重复经颅磁刺激：设备、治疗时间、频率均同治疗组，但仅将探头垂直于患者颅骨，使信号无法穿过颅骨作用于大脑，可产生“咔哒”声，无任何治疗作用。

1.3 观察指标治疗后由经过系统培训的语言康复治疗师对康复指标进行评定分析。

1.3.1 吞咽功能 采用标准吞咽功能评定量表(SSA)评估患者吞咽功能，量表包含临床检查(8～23分)、直立坐位5 mL水吞咽试验(5～11分)、直立坐位60 mL水吞咽试验(5～12分)，总分18～46分，分值越高吞咽功能越差[8]。

1.3.2 洼田饮水试验 准备30 mL温水，要求患者按习惯喝下，在不呛咳情况下1次咽下为1级；在不呛咳情况下分2次咽下为2级；虽可1次咽下，但存在呛咳情况为3级；分2次以上咽下，且仍存在呛咳为4级；屡屡呛咳难以咽下为5级[9]。

1.3.3 功能性经口摄食量表评分(FOIS) 可完全经口进食任意质地事物，无限制为7分；可完全经口进食多类质地食物，无需特殊准备，但对特殊食物存在一定限制为6分；可完全经口进食多类质地食物，但需特殊准备、代偿为5分；可完全经口进食单一质地液体或食物为4分；需采取鼻饲管进食，可经口进食单一质地液体、食物为3分；需采取鼻饲管进食，以最小量摄取液体或食物为2分；无法经口进食为1分[10]。

1.3.4 生活质量 采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)评估，包括食欲、进食时间、症状频率等11个维度共44个条目，各条目依据1～5分计，总分44～220分，分值越高生活质量越好[11]。

1.3.5 安全性 统计对比两组治疗期间头痛、疲乏、焦虑、耳鸣等不良反应发生情况，评估治疗安全性。

1.4 疗效评定标准[12]吞咽障碍消失，无反流及误吸、潴留，洼田饮水试验评定为1级，功能性经口摄食量表评分为7分为治愈；吞咽障碍显著改善，存在反流、误吸或潴留，洼田饮水试验评定为2级，功能性经口摄食量表为5～6分为有效；吞咽障碍物显著改善，存在反流、误吸、潴留，洼田饮水试验评定≥3级，功能性经口摄食量表不足5分为无效。总有效率=治愈率+有效率。

2 结果

2.1 一般资料研究期间，两组均未出现剔除及脱落病例，最终进行疗效统计分析的患者为对照组30例与治疗组30例。

2.2 两组临床疗效比较治疗组总有效率(90.0%)高于对照组(66.67%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较/例(%)

2.3 两组吞咽功能比较治疗前两组SSA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1周、2周后，两组SSA评分均较治疗前降低，且治疗组较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 两组洼田饮水试验评分比较治疗前两组洼田饮水试验等级评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1周、2周后，两组洼田饮水试验等级评分较治疗前降低，且治疗组较对照组明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组SSA评分比较(分， ±s)

表3 两组洼田饮水试验评分比较(分， ±s)

2.5 两组功能性经口摄食量表评分比较治疗前两组FOIS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1周、2周后，两组FOIS评分较治疗前增加，且治疗组较对照组明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组FOIS评分比较(分，±s)

2.6 两组生活质量比较治疗前两组SWAL-QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗1周、2周后，两组SWAL-QOL评分较治疗前增加，且治疗组较对照组明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组SWAL-QOL评分比较(分， ±s)

2.7 两组安全性情况治疗期间，对照组及治疗组均未见头痛、疲乏、焦虑、耳鸣等不良事件发生。

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中后常见功能障碍，数据显示，脑卒中后吞咽障碍发生率约为30%～65%，且近年来随着脑卒中罹患者增加，由其导致的吞咽障碍发生率亦有明显上升趋势[13-15]。因此，重视缺血性脑卒中后吞咽障碍治疗，对促进患者早期康复、改善生活质量具有重要意义。

缺血性脑卒中后吞咽障碍与神经功能受损密切相关，故神经重塑对促进此类吞咽障碍患者康复具有重要作用[16]。近年来，随重复经颅磁刺激技术不断发展，iTBS作为新兴模式化重复经颅磁刺激逐渐开展应用于临床，其作为一种非侵入性脑刺激技术，可直接作用于大脑皮质，通过运动诱发电位对皮质兴奋性作出准确反映，其可通过不同频率经颅磁刺激对皮质兴奋性予以调节，并经神经网络改善远离刺激处大脑结构的兴奋性[17]。基于此，本研究试对此做进一步分析探讨，结果显示，治疗后治疗组临床疗效及SSA评分优于对照组(P<0.05)，两组治疗期间均未发生头痛、疲乏等不良反应，可见在常规吞咽康复治疗基础上联合iTBS经颅磁刺激治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍效果显著，可有效改善患者吞咽功能，且安全性高。分析原因可能在于，大脑皮质可对机体吞咽功能产生调节作用，而iTBS经颅磁刺激可通过改变大脑皮质兴奋性诱导神经重塑，进而可有效促进脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能改善[18-19]。iTBS经颅磁刺激可在低强度、短耗时状态下对运动皮质产生强效应刺激，其能模拟人脑海马回脉冲释放频率，较传统重复经颅磁刺激优势更为突出，且具有强度低、耗时短、效应强等特点[20]。同时，iTBS可促使食管上段环咽括约肌产生运动诱发电位，完成对环咽括约肌的调控，促进吞咽功能恢复，且该模式刺激强度低，治疗时间短，不会引发头痛、耳鸣等不良事件，安全性具有保证[21]。此外，相关研究还证实，iTBS经颅磁刺激可增加健康者大脑运动皮质兴奋性，利于脑卒中后运动功能障碍患者康复[22]。

生活质量是不同文化及价值体系中个体对其所关心事情、目标、标准及期望有关的生存状态的体验，资料显示，生活质量作为重要评定指标，是评价康复及治护效果的重要依据，其作用越来越受医学界认可[23]。脑卒中后吞咽障碍不仅可影响患者食欲、进食时间，亦可对患者语言交流、社会交往等造成一定影响，严重者甚至可增加患者心理负担，影响心理健康，进而导致其生活质量明显下降，故改善脑卒中后吞咽障碍患者生活质量亦具有重要临床及社会意义。本研究中，治疗组SWAL-QOL评分高于对照组(P<0.05)，提示iTBS经颅磁刺激对改善缺血性脑卒中后吞咽障碍患者生活质量具有积极作用。分析原因可能在于，iTBS经颅磁刺激疗效较佳，可有效改善患者吞咽功能，进而减轻因吞咽障碍对身心的影响，故患者生活质量改善更为显著。

综上，iTBS经颅磁刺激治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍效果显著，有利于改善患者吞咽功能，提升生活质量，且具有安全性。但本研究观察随访时间短，且未对皮质兴奋性进行测定分析，亦未进行多中心、大样本量分析，导致结果可能存在一定偏倚性，此为研究不足，临床仍需延长随访时间进行多中心、大样本深入分析，以期为iTBS经颅磁刺激治疗缺血性脑卒中后吞咽障碍提供更多证据支持。