一次性宫腔细胞刷结合细胞块技术在子宫内膜癌筛查中的临床应用

周 琦, 邹俊凯， 李 霞， 杨 波， 于春霞

(新疆医科大学附属肿瘤医院妇外四科， 乌鲁木齐 830011)

诊断性刮宫是传统诊断子宫内膜癌的方法，也是目前公认的诊断金标准[1],但其具有有创、疼痛、花费高等缺点，子宫内膜细胞学用于子宫内膜癌筛查应运而生。本研究旨在探讨一次性宫腔细胞刷结合细胞块技术在子宫内膜癌筛查中的临床应用价值，并探索规范化筛查方法及流程。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1-12月就诊于新疆医科大学附属肿瘤医院，因异常子宫出血、绝经后阴道出血、绝经后子宫内膜增厚等原因拟行宫腔镜检查的患者199例，其中住院患者143例，门诊患者56例。患者中位年龄47岁(27～79岁)，已绝经患者占37.2%(74/199)，未绝经患者占62.8%(125/199)。超重患者占59.8%(119/199)(超重定义为体质指数≥24 kg/m2)；肥胖患者占27.1%(54/199)(肥胖定义为体质指数≥28 kg/m2)。主诉为异常子宫出血者占27.1%(54/199)，绝经后阴道出血占18.6%(37/199)，绝经后子宫内膜厚占6%(12/199)，乳腺癌术后子宫内膜厚占5.5%(11/199)，月经紊乱占12.6%(25/199)，超声提示子宫内膜异常或宫腔占位者占7.5%(15/199),因子宫肌瘤等其他疾病切除子宫前需排除子宫内膜病变者占22.6%(45/199)。所有患者中有乳腺癌病史者15例，高血压、糖尿病等代谢性疾病者39例，有内膜癌、乳腺癌家族史者5例，绝经延迟者19例(绝经年龄≥52岁)，有宫内节育器者29例。本研究已获得本院伦理委员会审批，并取得所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 子宫内膜采集器 采用一次性倒锥形双套管宫腔细胞刷Li Brush(以下简称宫腔细胞刷，西安美佳家医疗科技有限责任公司)进行子宫内膜采样。该宫腔细胞刷由刷头、管芯、套管、手柄四部分组成(见图1)。

1.2.2 取材方法 首先采用宫腔细胞刷刷取子宫内膜，具体操作：患者麻醉后，取膀胱截石位，窥阴器暴露宫颈，将刷头退回外鞘内，手握手柄部，沿宫腔方向轻轻通过宫颈管插入子宫腔(若进入宫腔困难，可在宫颈钳协助下操作)，握住手柄部后退套管约5 cm(可根据宫腔大小适度调整)，轻柔旋转细胞刷的手柄部约5～10圈，以更全面地取样。接着一只手固定套管，另一只手握住手柄部回抽管芯约2 cm，轻柔旋转细胞刷5圈，取宫底样本；继续回抽管芯约3 cm(可根据宫腔大小适度调整)至刷头完全收回至套管内，随后将细胞刷轻轻从宫腔内取出。将细胞刷置入细胞保存液中，手持手柄部将刷头从套管中推出，轻轻将刷头反复在保存液中震动涮洗，使更多的细胞及组织脱落至保存液中，用于保存及进一步制作标本。随后进行常规宫腔镜检查及诊断性刮宫操作，所取组织放入福尔马林溶液中保存，标本送至本院病理科行常规组织病理学检查。

1.2.3 细胞块制作 将含有子宫内膜细胞的保存液倒入10 mL离心管，常温离心(3 000 r/min)5 min；吸干上清液，将离心管底部细胞及组织转移至含有样本稀释液的1.5 mL离心管中，充分混匀，细胞离心(3 000 r/min)5 min；常温静置20 min，使细胞凝集成团块，后将细胞块轻轻取出，常规脱水包埋石蜡切片。

1.2.4 子宫内膜细胞学诊断标准 细胞块细胞学诊断依照2006年制定的子宫内膜细胞学诊断系统的四分类[2]；诊刮组织学诊断采用四分类[3]。

1.2.5 取材满意度评价 宫腔细胞刷结合细胞块细胞学标本及宫腔镜诊刮组织学标本的质量足以得出符合上述细胞学及组织病理学诊断标准者，评定为标本取材满意。

1.3 结果判定以宫腔镜诊刮获取的组织病理学结果为诊断的金标准，组织病理学结果为正常子宫内膜和良性病变者定义为阴性结果；结果为子宫内膜不典型增生和子宫内膜癌者定义为阳性结果。计算细胞学诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)及诊断准确率。

1.4 统计学分析数据采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，标本的满意度比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 宫腔细胞刷结合细胞块技术与宫腔镜诊刮取材满意度比较199例患者中，宫腔细胞刷结合细胞块技术所取得的细胞学满意标本为190例(95.5%)；宫腔镜诊刮所获得组织学满意标本为183例(92.0%)，二者满意度差异无统计学意义 (P=0.148)。宫腔细胞刷结合细胞块技术及宫腔镜诊刮标本均满意者174例；9例细胞学不满意标本中，7例为内膜细胞数过少，1例为红细胞过多，1例见宫颈内膜细胞。16例宫腔镜诊刮取材不满意，但经宫腔细胞刷结合细胞块技术取材标本均满意。进一步分析74例已绝经患者中，宫腔细胞刷结合细胞块技术所取得的细胞学满意标本71例(95.9%)；宫腔镜诊刮所取的满意标本为66例(89.2%)，二者满意度差异无统计学意义(P=0.117)。

2.2 宫腔细胞刷结合细胞块技术与宫腔镜诊刮组织病理学诊断情况在细胞学及组织学标本均满意的174例患者中，75例组织病理学诊断为正常子宫内膜，细胞学诊断符合率为96.0%(72/75)，其中3例诊断不符合者中2例诊断为单纯性增生，1例诊断为可疑腺癌。76例组织学诊断为良性病变，细胞学诊断符合率为96.1%(73/76)，其中3例诊断不符合者中2例诊断为增生期子宫内膜，其组织学诊断为子宫内膜息肉；1例诊断为不典型增生，其组织学诊断为复杂性增生。3例组织学诊断为不典型增生，细胞学诊断符合率为100%。20例组织学标本诊断为子宫内膜癌，其细胞学诊断符合率为80.0%，其中4例诊断不符合者误诊为正常子宫内膜，其组织病理学诊断2例为高分化子宫内膜样癌，1例为透明细胞癌，1例为浆液性乳头状癌(见表1)。细胞学诊断总体符合率为94.3%。细胞学诊断真阳性19例，假阴性4例，假阳性3例，真阴性148例；灵敏度为82.3%(19/23)，特异度为98.0%(148/151)，PPV为86.4%(19/22)，NPV为97.4%(148/152)，准确率为96.0%(167/174)。

表1 宫腔细胞刷细胞学诊断与诊刮组织病理学诊断符合情况(n/%)

3 讨论

子宫内膜癌最常见的症状为绝经后阴道出血，临床上常规检查为经阴道超声及诊刮[4]。超声是无创方法，但无法提供确定诊断；诊刮是侵入性有创检查，因为疼痛常需麻醉状态下进行，不适宜作为筛查工具。日本是首个将子宫内膜细胞学作为内膜癌筛查的国家，自1987年开始作为临床常规方法。流行病学数据显示，自从开始内膜癌筛查后日本内膜癌发病率较前明显下降[5]。限制子宫内膜细胞学作为筛查工具广泛使用的原因，是因为传统内膜涂片诊断准确性不高。随着液基细胞学的出现，许多临床研究表明内膜细胞学可作为内膜病变的筛查工具。一项对4 179例患者液基细胞学诊断内膜癌的Meta分析表明，细胞学诊断子宫内膜增生性疾病或内膜癌的敏感度为91%，特异度为96%，阳性似然比25.4，阴性似然比0.10[6]。Yamawaki等[7]报道的多中心研究涉及8 436例患者，结果表明内膜细胞学诊断不典型增生或内膜癌的敏感度为79%，特异度为99.7%，PPV为 92.9%，NPV为 98.9%。

内膜细胞学诊断内膜病变主要依靠内膜细胞形态学，内膜细胞形态受激素水平等因素的影响[8]；同时内膜细胞学缺乏腺体的结构，导致细胞学诊断有一定的困难。细胞块的技术可以同时提供细胞学(核和胞浆)特点和内膜腺及基质结构，可以提高诊断准确性。另外，细胞块可以长期保存，可在后续研究中提供蜡块用于免疫组化染色[9]。

本研究首先对比宫腔细胞刷结合细胞块技术标本与宫腔镜诊刮标本的满意度，结果表明宫腔细胞刷结合细胞块标本满意度高于宫腔镜诊刮标本(95.5% vs 92.0%)，尤其在绝经后女性细胞块满意度明显高于诊刮(95.9%vs89.2%)，但二者差异无统计学意义。分析宫腔细胞刷结合细胞块技术标本满意度之所以高于宫腔镜诊刮，可能是因为操作流程上先行细胞学取样，后行诊刮，使得诊刮取得的组织标本较少，影响病理学诊断结果，在绝经后患者中此差异更明显。同时也提示本研究使用的一次性宫腔细胞刷取样效果好，标本量足。

有研究表明，细胞块技术可提高诊断内膜病变的准确性，尤其提高不典型增生诊断的准确性(从55%升至95.3%)，内膜癌从98.6%升至100%[10]。本研究中宫腔细胞刷结合细胞块技术在正常子宫内膜中诊断符合率为96.0%；在良性病变中诊断符合率为96.1%；在不典型增生中诊断符合率为100%；在子宫内膜癌中诊断符合率为80.0%；总体诊断符合率为94.3%。在良性疾病中诊断不符合的情况主要发生在组织病理学为子宫内膜息肉患者，这提示内膜细胞学在诊断子宫内膜息肉方面有一定困难。在子宫内膜癌误诊的4例患者中，2例为特殊病理类型(透明细胞癌和浆乳癌)，提示该技术在特殊病理类型诊断中误诊率高，应予以重视。宫腔细胞刷结合细胞块技术诊断子宫内膜病变的灵敏度为82.3%，特异度为98.0%， PPV为 86.4%， NPV为97.4%，准确率为96.0%。该研究的灵敏度虽然不是很高，但作为一种筛查手段，其特异性及NPV结果还是令人满意的。当然，本研究考虑后续可将细胞块石蜡进一步切片行免疫组化检查，以此来提高细胞块的灵敏度。

本研究选择的一次性倒锥形双套管宫腔细胞刷结合细胞块技术取材满意度高，尤其适合绝经后女性。该技术是一个可行、可重复的诊断内膜病变的方法，NPV足够高可排除内膜癌和不典型增生，可作为内膜癌筛查的一种可靠方法。