儿童肺炎支原体肺炎合并气道黏液栓的临床特点及危险因素分析

石苗苗， 王 玉， 杨泽玉， 梁 磊

(安徽医科大学附属省儿童医院呼吸三科， 合肥 230051)

肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)是学龄儿童常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见，占小儿社区性肺炎的20%～30%[1-2]，大多数预后较好，但近年来难治性及重症MPP病例报道增多，其中支气管黏液栓塞可能成为难治性MPP的危险因素，部分病例可发展为塑型性支气管炎危及患儿生命[3]。本研究通过回顾性分析安徽医科大学附属省儿童医院呼吸三科165例经电子支气管镜检查及灌洗治疗的MPP患儿相关临床资料,了解存在气道黏液栓塞的 MPP临床特点及探讨气道黏液栓形成的危险因素,为早期行纤维支气管镜检查及治疗提供依据,从而减少后遗症的发生。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2018年1月-2019年11月安徽医科大学附属省儿童医院呼吸三科住院的诊断MPP明确的经电子支气管镜检查及灌洗治疗患儿165例，镜下发现气道黏液栓79例。MPP诊断标准：(1)年龄1个月～14岁；(2)《诸福棠实用儿科学》的肺炎诊断标准[4]显示支原体肺炎诊断标准提到MP-IgM抗体阳性，结合患儿症状体征及影像学特征,可以诊断支原体肺炎，有呼吸道症状伴或不伴发热，X 线或胸部CT提示肺部有实质性浸润；(3)符合MP感染标准，血清特异性抗体MP-IgM 抗体阳性和(或)肺泡灌洗液MP-DNA经PCR荧光探针法测定阳性。

根据电子支气管检查的镜下表现，可分为黏液栓组(即1个及以上肺段及亚段支气管腔内可见黏液性分泌物呈黏稠条形堵塞管腔，不易吸出)及对照组(仅表现为黏膜粗糙、充血水肿、颗粒样凸起、黏膜糜烂、纵行皱褶及气道分泌物)。

MPP患儿根据病原学结果分为仅MP感染组和混合感染组(除MP感染外，还检出其他病原感染)。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料的收集 包括性别、年龄、热程、住院天数、住院费用、入院前病程、临床诊断、临床症状、实验室检查结果、影像学检查结果等。

1.2.2 标本采集 入院24 h内抽取静脉血，采用间接免疫荧光法检测9种病原抗体IgM，包括嗜肺军团菌、立克次体、肺炎衣原体、肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、甲型流感、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒等；以及行痰培养、痰找抗酸杆菌及血培养等病原学检测。165例患儿均通过电子支气管镜采集肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)，行MP-DNA及细菌培养。合并胸腔积液的31例患儿，其中12例患儿通过胸腔穿刺术采集胸腔积液标本进行病原培养。

1.2.3 支气管镜操作方法 所有患儿均有电子支气管镜检查指征，家属签署电子支气管镜检查知情同意书，术前完善血常规、凝血五项、心电图、免疫组合等检查，并禁食水4～6 h。术前予2%利多卡因喷撒鼻咽喉黏膜3次，予以静脉注射咪达唑仑(0.1～0.3 mg/kg)。根据年龄或体重选择使用Olympus-XP260F (外径2.8 mm)或Olympus-P260F(外径4.0 mm)电子支气管镜，常规监测心电、脉搏、呼吸、血氧饱和度，并予以单侧鼻导管吸氧(氧流量2 L/min)。采用“边麻边进”的局部麻醉方法，自声门到左右主支气管再次予2%利多卡因局部麻醉，依次观察鼻腔、声门、气管及各级支气管结构，支气管黏膜情况，确定黏液栓阻塞部位，并用37℃生理盐水灌洗(每次0.5～1 mL/kg)，随后进行负压回收，灌洗效果不佳者使用异物钳或细胞刷清除黏液栓。BALF送病原学培养及MP-DNA检查。依据患儿气道情况，判断是否需要再次灌洗治疗。

2 结果

2.1 一般情况165例MPP患儿中黏液栓组79例，男性46例，女性33例；对照组86例，男性58例，女性28例，两组间性别比差异无统计学意义(χ2=1.500，P>0.05)；黏液栓组平均年龄大于对照组，热程长于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；黏液栓组住院天数长于对照组，住院费用多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；黏液栓组合并肺不张、胸腔积液、混合感染的比例高于对照组(P<0.05)；黏液栓组白细胞计数(WBC)、C反应蛋白(CRP)、乳酸脱氢酶(LDH)和D二聚体水平均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

由于黏液栓组患儿年龄与对照组年龄之间差异有统计学意义，按年龄进一步分组，因肺炎支原体肺炎好发于学龄期儿童，故以6岁为界，分为婴幼儿组(<3岁)、学龄前期组(3～6岁)、学龄期组(>6岁)，学龄期组出现黏液栓的比例明显增高，差异有统计学意义(χ2=10.079，P=0.006)，见表2。

2.2 MPP支气管镜下表现及两组患儿支气管肺泡灌洗次数比较MPP患儿支气管镜下黏膜表现为黏膜充血水肿、纵行皱襞、颗粒状凸起、滤泡增生、糜烂坏死及管腔开口炎性狭窄。黏液栓组均可见一个及以上部位支气管黏液栓阻塞，经1～5 次灌洗后支气管黏液栓消失，堵塞严重者需借助毛刷或异物钳清理黏液栓。黏液栓组与对照组患儿的支气管镜肺泡灌洗次数差异有统计学意义(χ2=19.330，P<0.05)，见表3。

2.3 黏液栓形成的危险因素的多因素分析对单因素结果有统计学差异的可能危险因素进行赋值，纳入多因素Logistic回归分析中，黏液栓组混合感染31例，对照组17例，结果显示，年龄≥6岁(学龄期儿童)，D二聚体≥0.9 mg/L及合并肺不张是MPP患儿气道黏液栓形成的独立危险因素。热程、混合感染、CRP、LDH、胸腔积液等在单因素分析中有统计学意义，但在多因素Logistic分析中无统计学意义(P>0.05),见表4。

表3 黏液栓组与对照组患儿支气管镜肺泡灌洗次数比较/例

表4 MPP患儿形成黏液栓危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

近年来MPP的发病率在全球呈逐年上升趋势，且难治性支原体肺炎相继报道[5]。有研究表明气道黏液栓塞可能造成难治性及迁延性MPP[6]。支气管黏液栓是重要的支气管内生性异物之一，主要为黏液蛋白、纤维素及炎性细胞的混合物，气道MP感染可增加黏液表达[7]，若清除延迟可导致肺不张、支气管扩张、闭塞性支气管炎等，堵塞严重可危及生命。支气管镜检查和咳出黏液栓是确诊依据[8]。本研究总结了165例患儿住院行电子支气管镜检查及肺泡灌洗液术的MPP 患儿临床资料，明确存在气道黏液栓79例。

年龄在MPP合并气道黏液栓形成过程中的机制，本研究显示79例支气管黏液栓组患儿中，51.9%为6岁以上学龄期儿童，黏液栓组患儿的患病年龄高于对照组，学龄期组出现黏液栓的比例明显增高，与对照组比较，差异有统计学意义，与张丽君等[9]的研究结果一致，可能与 MPP 在学龄期儿童发病率较高有关。学龄期儿童免疫系统较成熟，易产生强烈免疫反应[10]，可导致气道黏膜损害，易形成黏液栓堵塞气道。

D二聚体在MPP合并气道黏液栓形成过程中的机制，本研究显示，黏液栓组患儿血浆D二聚体水平显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。与王秀芳等[11]报道一致。MPP对凝血系统的影响是病原直接损伤及MP导致的过强免疫应答[12]。D二聚体是继发性纤溶亢进的降解产物，是反映机体高凝状态及血栓形成的灵敏指标[13]。D二聚体增高提示机体处于高凝状态，可增加病变部位微血栓形成，造成微血管和组织细胞坏死，而纤维上皮细胞坏死脱落，以及黏液腺分泌增加可形成气道黏液栓，D二聚体与MPP病情严重程度呈正相关[14-15]。D二聚体升高是判断MPP气道黏液栓形成的最好指标之一。

本研究结果还显示，黏液栓组患儿肺不张发生率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，当影像学提示肺不张时，应警惕气道黏液栓形成。对于气道内有黏液栓阻塞的MPP患儿，尽早行纤维支气管检查去除气道黏液栓，可避免气道狭窄及闭塞等后遗症的发生[16]。本研究还显示，与对照组比较，黏液栓组住院时间更长，住院花费更多，需要纤维支气管镜检查及灌洗次数更多，与张嵘等[17]的报道一致。早期进行支气管肺泡灌洗可以提高MPP肺不张复张率，可缩短疗程，进而缩短住院时间、减少医疗费用[18-19]。热程、混合感染、CRP、LDH、胸腔积液等在单因素分析中有统计学意义，但在多因素Logistic分析中无统计学意义，考虑各因素之间存在交互作用，有待于进一步研究。

综上所述，年长儿(尤其学龄期儿童)、D二聚体水平升高、出现肺不张提示MPP患儿的气道可能形成黏液栓。黏液栓形成使患儿住院时间延长，增加了纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术次数，并增加患儿身心痛苦及家长经济负担，故在抗感染基础上，予以尽早纤维支气管镜灌洗治疗以减少气道内炎症因子、细胞因子及病原微生物，及时清除气道黏液栓，可减少后遗症的发生。