血糖波动对住院2型糖尿病患者视网膜病变及肾病的影响

张 允,陈明卫

1.安徽省亳州市人民医院内分泌科，安徽亳州 233600；2.安徽医科大学第一附属医院内分泌科，安徽合肥 230000

在1型或2型糖尿病并发症中，糖尿病微血管病变尤其终末期肾病及失明均可产生严重的不良后果，降低患者的生活质量及寿命；目前我国终末期肾病的患者中有16.4%是由于糖尿病肾病引起的[1]，故控制血糖的同时严防糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病对改善2型糖尿病患者的预后至关重要[2-3]。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016-2017年在亳州市人民医院内分泌科住院的2型糖尿病患者，共119例，平均年龄(53.61±11.42)岁，所有患者均签署知情同意书。根据24 h尿微量清蛋白分为无糖尿病肾病组(DN0组，n=64)和有糖尿病肾病组(DN1组，n=55)，根据有无糖尿视网膜病变分为无糖尿病视网膜病变组(DR0组，n=79)和有糖尿病视网膜病变组(DR1组，n=40)。入组者均为符合1999年WHO 糖尿病诊断标准的2型糖尿病患者。排除标准：肾脏本身的疾病如肾小球肾炎、肾病综合征等，药物性肾炎，并且排除影响尿蛋白监测的因素如24 h内剧烈运动、发热、感染等，其他非糖尿病引起的视网膜病变。

1.2方法 调查人员经过统一培训，收集患者的临床资料及实验室检查资料。一般临床资料包括年龄、性别、糖尿病病程、低血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、胱抑素C、血脂、24 h尿微量清蛋白、眼底检查有无糖尿病眼病等。所有入组患者禁食8 h 以上，次日抽血、监测7个时间点的末梢血糖(三餐前、后血糖及睡前血糖)。根据末梢血糖计算血糖水平的标准差(SDBG)、餐后血糖波动幅度(PPGE)、最大血糖波动幅度(LAGE)；根据HbA1c计算24 h平均葡萄糖(MG)及空腹血糖变异系数(FPG-CV)。

2 结 果

2.1有无糖尿病视网膜病变两组间相关资料的比较 与DR0组相比，DR1组的年龄、糖尿病病程、低血糖发生率、FPG-CV、SDBG、LAGE、PPGE、胱抑素C均高于DR0组，且差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间的性别构成、HbA1c、24 h MG、TG、TC、HDL、LDL水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 DR0组与DR1组两组间相关指标的比较

2.2有无糖尿病肾病两组间相关资料的比较 与DN0组相比，DN1组的年龄、糖尿病病程、低血糖发生率、FPG-CV、SDBG、LAGE、胱抑素C均高于DN0组，且差异均有统计学意义(P<0.05)；两组间的性别构成、HbA1c、24 h MG、PPGE、TG、TC、HDL、LDL差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3影响2型糖尿病视网膜病变及肾病的多元Logistic回归分析 以糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病作为因变量，年龄、糖尿病病程、低血糖发生率、HbA1c、24 h MG、FPG-CV、SDBG、LAGE、PPGE、TG、TC、HDL、LDL、胱抑素C作为自变量进行回归分析。结果显示：SDBG、糖尿病病程、胱抑素C水平升高均为影响2型糖尿病视网膜病变及肾病的独立影响因素，均可增加2型糖尿病视网膜病变及肾病的发生风险。见表3。

表3 糖尿病微血管病变的多因素相关分析

3 讨 论

随着2型糖尿病病程的延长，2型糖尿病视网膜病变及肾病的发生率逐渐升高；2型糖尿病患者在初诊时可存在糖尿病肾病，且2型糖尿病肾病的患者常常伴有视网膜病变。在肾衰竭需透析的患者中糖尿病肾病所占的比例还在快速增长[4]。所以，医务人员还需要加强对2型糖尿病视网膜病变及肾病防治工作的研究；目前在临床工作中多是通过监测糖化血清蛋白与HbA1c比值作为评价患者的血糖控制水平，两者只能反映血糖总体控制水平，并不能反映患者的血糖波动情况。近来GARCA-LORENZO等[5]指出通过自我监测血糖(SMBG)来评估血糖水平是稳定的。有人指出2型糖尿病患者中血糖波动是导致高纤维蛋白原血症的危险因素，血糖波动幅度越大，纤维蛋白原的水平越高，可能增加糖尿病合并微血管并发症的风险[6]。另一项研究表明，血糖波动与胱抑素C、尿α1微球蛋白水平呈正相关，表明血糖波动可以加速糖尿病肾病的进展[7]。

本文通过监测末梢血糖来评估血糖波动，不论在糖尿病肾病组间还是糖尿病视网膜病变组间的HbA1c水平均无差异，但两组间代表血糖波动的指标FPG-CV、SDBG、LAGE、低血糖发生率均有差异，即DR1组及DN1组的血糖波动分别高于DR0组及DN0组，且差异均有统计学意义(P<0.05)；在2型糖尿病视网膜病变及肾病的多因素相关分析中亦显示血糖波动的指标SDBG是影响2型糖尿病视网膜病变及肾病的独立危险因素；从而提示避免血糖波动可以减缓2型糖尿病视网膜病变及肾病的发生；MC-CARTER等[8]把SDBG作为血糖波动的指标，对DCCT14例受试者血糖进行回顾性研究发现，SDBG对HbA1c的影响较小，表明血糖波动对糖尿病并发症发生、发展的影响可能独立于HbA1c。有研究认为SDBG水平较大程度影响了尿微量清蛋白水平[9]。方玲娜等[10]发现MAGE升高组的尿微量清蛋白与肌酐比值亦升高，与本文的发现一致。SARTORE等[11]对68例1型和2型糖尿病患者进行持续动态血糖监测(CGM)，研究DR与葡萄糖变化参数(SDBG、MAGE)、急性高血糖(HBGI)等之间的关系，发现血糖波动对糖尿病视网膜病变的影响独立于HbA1c。

综上所述，长期大幅度血糖波动会增加氧化应激，促进2型糖尿病视网膜病变及肾病的发生，血糖不稳定对2型糖尿病视网膜病变及肾病的危险性可能超过血糖绝对水平的作用。我们不仅要重视日间血糖的波动还要重视日内血糖的波动以及餐后血糖波动，同时避免低血糖的发生，从而可以改善2型糖尿病视网膜病变及肾病的发生。