局部封闭与体外冲击波治疗肱骨外上髁炎的疗效对比

刘光华 陈建新 王 平 石明芳 杨名珍 李 蕴 钟宗烨 刘欣欣 刘邦忠

肱骨外上髁炎亦称网球肘，是肱骨外上髁伸肌总腱处的慢性损伤性肌筋膜炎，为骨科就诊患者的常见疾病。肱骨外上髁炎的发生多与患者运动所致的慢性损伤相关,在长期从事高强度、反复作业的手工劳动者中尤为多见；其主要临床表现为肱骨外上髁部疼痛，伸腕时加剧。该疾病具有自限性，多数患者经保守治疗后能获得较好的疗效。传统的保守治疗包括充分休息、物理治疗、针灸治疗、小针刀疗法、力量练习和封闭治疗等[1-6]；其中，局部封闭治疗作为一种经济、有效的治疗手段，在基层医院得到普及。近年来，体外冲击波作为一种新型治疗手段，逐步在肱骨外上髁炎的治疗中得到应用[7-9]；因其具有无创、不依赖糖皮质激素治疗的特点，更易被患者接受。国内外已有相关研究[7-9]证实，体外冲击波可有效治疗肱骨外上髁炎。目前，体外冲击波治疗与局部封闭治疗的相关临床对照研究鲜见。本研究通过收集并分析接受局部封闭和体外冲击波治疗的肱骨外上髁炎患者的临床资料，比较两种治疗方案的疗效，以期为指导临床实践提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年7月1日—2018年6月30日就诊于复旦大学附属中山医院康复科门诊的单侧肱骨外上髁炎初诊患者40例，男9例、女31例。诊断标准：①起病缓慢，有明确的损伤史，肘部疼痛病程>3个月；②肘关节外侧疼痛，在前臂旋前，前臂提、拉、推，握拳，腕侧背伸时疼痛加剧，疼痛可沿伸腕肌向下放射，严重时不能手持物品；③局部皮肤无炎性反应，肱骨外上髁、桡骨颈部和沿伸腕肌走向有局限且敏感的压痛点，肘关节活动不受影响；④伸肌腱牵拉试验(又称Mills征)阳性。排除标准：①合并有心、脑、血管、肝、肾或胃肠道等严重疾病和精神疾病；②妊娠期和哺乳期妇女；③患有类风湿关节炎、桡神经嵌压或其他已明确病因的疾病(如肘部骨折等)；④患者颈部活动受限和(或)颈部加压疼痛加剧；⑤有肘部手术史；⑥患者有糖尿病史且血糖未得到良好控制；⑦有严重出血性疾病。采用随机数字表法将患者随机分为局部封闭治疗组和体外冲击波治疗组，每组20例。本研究通过医院伦理委员会的审核和批准(批准号为B2014-135)，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 体外冲击波治疗[10]使用瑞士EMS公司的放散状体外冲击波治疗仪进行治疗。在非麻醉状态下，对患者进行疼痛定位，标记疼痛位置并涂抹耦合剂，将治疗仪探头置贴于该位置，根据患者的耐受性调节至合适压力，压力范围为1～3 bar(1 bar=100 kPa),冲击波频率固定为6 Hz，冲击次数为2 000次，探头规格为15 mm，手持压力可由低向高逐步升级。患者共接受6次治疗，每次治疗间隔时间为7 d。

1.2.2 局部封闭治疗[11]将曲安奈德20 mg(0.5 mL)与0.75%布比卡因1.5 mL配制成2 mL的封闭用混悬液。嘱患者屈肘至90°，在肱骨外上髁处找到明显压痛点，局部消毒后，垂直进针直达骨膜，再将针头退出少许，注入封闭液1 mL，并以压痛点为中心，将针尖分别向上、向下、向左、向右倾斜60°，将剩余的1 mL封闭液注入筋膜，以注射后局部疼痛和压痛消失为准。注射1周后进行疼痛VAS评分，对疼痛无明显改善的患者行第2次封闭治疗。

1.3 评估指标 分别于治疗前和治疗后第4、12周采用疼痛VAS评分和上肢功能障碍评定量表(DASH量表)评估患者肘关节疼痛程度和上肢功能。疼痛VAS评分0～10分，0分表示无痛，10分表示无法忍受的剧痛；DASH量表中包括30个问题，每题有5个选项，分别对应1～5分，计算总分,DASH量表评分=(总分-30)/1.2，活动能力越好则DASH量表评分越低。治疗后第12周评估临床疗效，判定标准如下：①治愈，肱骨外上髁部疼痛消失，局部无压痛，Mills征阴性，患肢活动自如，能进行日常活动；②有效，症状、体征明显缓解，但未完全消失，仍需继续治疗；③无效，治疗后症状、体征无改善甚至加重。

1.4 统计学处理 应用SPSS 17.0统计学软件。呈非呈态分布的计量资料以中位数(M)和第25、75百分位数(P25，P75)表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料以构成比(n/N)表示，组间比较采用Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 冲击波治疗组男4例、女16例，年龄为(50.2±6.3)岁，平均病程6.4个月；局部封闭治疗组男5例、女15例，年龄为(51.3±11.3)岁，平均病程为6.7个月。两组患者的性别构成、年龄、病程的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。体外冲击波治疗组1例患者在治疗2次后因症状无明显缓解，要求改用其他治疗方法；其余19例患者顺利完成6次体外冲击波治疗，治疗后除局部、短暂(≤24 h)的轻微疼痛外无其他不适症状。局部封闭治疗组1例患者在第2周因疼痛无缓解而追加了1次注射治疗(药物、剂量和注射方式与第1次相同)；其余19例患者行1次局部封闭治疗，其中有6例患者注射后注射部位酸痛加剧，持续1～3 d后自行缓解；所有患者均未发生麻醉药物过敏、注射部位感染、血肿形成等不良反应。

2.2 治疗前、后疼痛VAS评分和DASH量表评分比较 治疗前，体外冲击波治疗组与局部封闭治疗组患者疼痛VAS评分和DASH量表评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。体外冲击波治疗组治疗后第4周疼痛VAS评分、DASH量表评分均显著低于治疗前(Z=-3.825、-2.527，P值均<0.05)，治疗后第12周患者疼痛VAS评分、DASH量表评分亦均显著低于治疗前(Z=-3.875、-3.180，P值均<0.05)。局部封闭治疗组治疗后第4周疼痛VAS评分、DASH量表评分均显著低于治疗前(Z值均为-3.921，P值均<0.05)，治疗后第12周疼痛VAS评分、DASH量表评分亦均显著低于治疗前(Z=-3.921、-3.920，P值均<0.05)。局部封闭组治疗后第4、12周的疼痛VAS评分(Z=-2.291、-2.644，P=0.022、0.008)、DASH量表评分(Z=-2.774、-2.943，P=0.006、0.003)均显著低于冲击波治疗组。见表1、2。

表1 两组患者治疗前与治疗后第4、12周疼痛VAS评分比较 [M(P25，P75)，分]

2.3 治疗后第12周总体有效率比较 局部封闭治疗组、体外冲击波治疗组患者治疗有效率分别为20/20和17/19，治愈率分别为15/20和7/19，治疗无效率分别为0和2/19。局部封闭治疗组治疗有效率，治愈平均显著高于体外冲击波治疗组(P值均<0.05),治疗无效率显著低于体外冲击波治疗组(P<0.05)。

3 讨 论

肱骨外上髁炎因其病因较为复杂，学界对其诱发因素有较多争论；其中，较为认可的诱因包括伸肌总腱起始部的损伤、环状韧带创伤所致的炎性病变、血管神经束卡压等[12-13]。患者主要表现为肱骨外上髁部位和肱、桡关节附近的疼痛不适，以及上肢的功能性障碍；持物困难的症状常迁延不愈，影响患者正常的生活和工作。

局部封闭是临床治疗某些运动性损伤的常用方法，该治疗方法操作简单、费用低廉、疗效显著，其在肱骨外上髁炎治疗中的应用已较为普遍。曲安奈德是一种中效糖皮质激素，其效价为氢化可的松的20～30倍，能抑制肉芽组织中成纤维细胞DNA的合成、阻止细胞分裂，从而抑制肉芽组织的增生，故能减轻或预防炎性粘连和瘢痕组织的形成。布比卡因为酰胺类局部麻醉药物，其持续时效较利多卡因显著延长，有利于缓解局部封闭治疗引起的注射痛。上述两种药物联用治疗肱骨外上髁炎可取得较好的疗效，并减少不良反应的发生。

体外冲击波治疗肱骨外上髁炎的作用机制尚未明确。冲击波治疗具有以下特点:空化效应、机械应力效应、痛觉神经感受器封闭效应。一般认为，体外冲击波治疗肱骨外上髁炎，可获得多种治疗作用的综合效果，利用冲击波在液-电能量转换和传递过程中造成不同密度组织之间产生能量梯度差和扭拉力，从而松解组织粘连。同时，受冲击部位的组织微循环得到改善，疼痛阈值逐渐提高，从而达到缓解症状的治疗目的。

本研究结果显示，两组治疗后第4、12周的疼痛VAS评分、DASH量表评分均显著低于同组治疗前；表明体外冲击波治疗和局部封闭治疗均能显著缓解肱骨外上髁炎患者的肘关节疼痛症状，改善上肢功能。有研究[14-15]结果显示，体外冲击波治疗肱骨外上髁炎的总体有效率为89%～90%，而局部封闭治疗肱骨外上髁炎的短期有效率高达95%～100%，这与本研究结果相符。本研究结果显示，局部封闭治疗组治疗后第4、12周疼痛VAS评分和DASH量表评分均显著低于体外冲击波治疗组同时间;表明局部封闭治疗具有迅速缓解肱骨外上髁炎患者疼痛症状,改善其上肢功能的优点， 这与Crowther等[16]的研究结论相符，但与其他研究结果相悖[17-18]。分析其原因，可能与上述研究中所用糖皮质激素的剂量和类型有关(如采用较小剂量的曲安奈德注射或采用甲泼尼龙注射治疗)。另有研究[6]结果表明，曲安奈德的疗效优于甲泼尼龙。

综上所述，局部封闭治疗和体外冲击波治疗均已应用于肱骨外上髁炎患者的治疗。本研究结果显示，在治疗12周以内，局部封闭治疗的有效率显著高于体外冲击波治疗，其对于缓解患者肘部疼痛症状、改善上肢功能的疗效明显优于体外冲击波治疗。局部封闭治疗肱骨外上髁炎在早期的疗程中显示出较高的治愈率；但有研究[19]发现，其远期复发率也相对较高。因此，体外冲击波治疗与局部封闭治疗肱骨外上髁炎的远期疗效和复发率的比较，尚待临床大样本量的随机对照研究进一步明确。