上海市某二级医院2013—2018年巨大儿分娩率及其影响因素

梁秋峰 王霞红

巨大儿是指任何孕周胎儿体重≥4 000 g[1]。随着人民生活水平的提高，中国巨大儿的分娩率呈逐年上升趋势，由1995年的6.0%升至2005年的7.8%[2-3]。孕产巨大儿不仅易导致产妇发生难产、产伤等近期并发症，且易引发产妇罹患心血管和代谢相关疾病等远期并发症[4-5]。因此，明确孕产妇分娩巨大儿的诱发因素尤为重要。本研究通过回顾性分析上海市嘉定区妇幼保健院2013—2018年的巨大儿分娩率及其影响因素，以期为降低巨大儿的孕产率提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月1日—2018年12月31日在上海市嘉定区妇幼保健院住院并顺利分娩单胎的孕产妇临床资料, 包括户籍、分娩年龄、孕次、产次、首次产检孕周、妊娠风险预警级别、分娩孕周、分娩方式和新生儿性别等，排除死胎和死产的孕产妇，共有49 109名产妇被纳入本研究。

1.2 方法 根据《妇产科学》(第9版)的诊断标准，巨大儿是指新生儿出生体重≥4 000 g[1]。上海市根据孕产妇的风险预警评估妊娠风险预警级别，分为绿、黄、橙、红、紫5种颜色，并进行分级管理。绿色：正常健康孕产妇，无高危因素。黄色：主要指患有心脏、呼吸、消化等系统疾病，但病情稳定、无症状的孕产妇。橙色：主要指心脏病变较严重、哮喘伴轻度肺功能不全，并伴有妊娠期并发症等严重疾病的孕产妇。红色：主要指患有严重心脏、呼吸、消化等系统疾病，或处于精神疾病的急性期，继续妊娠可能危及生命的孕产妇。紫色：主要指患有梅毒、肝炎、活动性结核等传染病的孕产妇。

2 结 果

2.1 孕产妇一般情况及其妊娠结局 纳入的49 109名孕产妇中，产下男婴的有26 118名,产下女婴有 22 991名,男女比例为1.14∶1。根据新生儿出生体重分为巨大儿组(≥4 000 g， 3 530例)和非巨大儿组(<4 000 g， 45 579名)。巨大儿组产妇年龄为(28.3±4.7)岁，孕次为(2.2±1.3)次，产次为(1.5±0.6)次，产检次数为(10.3±3.9)次，首次产检孕周为(16.5±6.1)周，分娩孕周为(39.52±1.25)周，新生儿出生体重为(4 210.6±208.4) g，产妇产后出血量为(313.03±179.10) mL，产后出血发生率为5.98%(211/3 530)，新生儿窒息发生率为1.61%(57/3 530)，新生儿男女比例为1.86∶1。非巨大儿组产妇年龄为(27.8±4.6)岁，孕次为(2.1±1.2)次，产次为(1.4±0.6)次，产检次数为(9.9±3.8)次，首次产检孕周为(16.4±6.1)周，分娩孕周为(38.9±1.6)周，新生儿出生体重为(3 299.7±383.1) g，产后出血量为(266.91±132.90) mL，产后出血发生率为3.07%(1 398/45 579)，新生儿窒息发生率为1.25%(569/45 579)，新生儿男女比例为1.10∶1。两组孕产妇年龄、产检次数、首次产检孕周的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，其他资料的差异均有统计学意义(P值均<0.01)。

2.2 6年间产妇分娩巨大儿的比例 产妇共分娩巨大儿3 530名,分娩巨大儿的比例为7.19%。2013—2018年产妇分娩巨大儿的比例依次为7.07%(519/7 346)、 7.22%(618/8 561)、7.30%(505/6 920)、6.73%(628/9 329)、7.43%(653/8 789)、7.44%(607/8 164),数据呈“两头高，中间低”的分布趋势。

2.3 巨大儿分布情况 非上海市户籍、孕次≥3次、经产妇、产检次数≥8次、首次产检孕周≥14周的孕产妇分娩巨大儿的比例分别显著高于上海市户籍、孕次≤2次、初产妇、产检次数≤7次、首次产检孕周≤13周+6 d的孕产妇(P值均<0.01)。分娩年龄≥40岁的孕产妇分娩巨大儿的比例显著高于其他年龄段孕产妇(P<0.01)，妊娠黄色风险预警的孕产妇分娩巨大儿的比例显著高于妊娠绿色、橙色、紫色风险预警的孕产妇(P<0.01)，分娩孕周≥41周的孕产妇分娩巨大儿的比例显著高于孕周28～36周+6 d、37～40周+6 d的孕产妇(P<0.01)，行剖宫产分娩的孕产妇分娩巨大儿的比例显著高于自然分娩和经阴道产钳助产的孕产妇(P<0.01)。男性新生儿中巨大儿比例显著高于女性新生儿(P<0.01)。见表1。

表1 产妇的基本信息与巨大儿分布情况

2.4 产妇分娩巨大儿的影响因素分析 将巨大儿作为因变量，产妇的户籍、分娩年龄、孕次、产次、首次产检孕周、妊娠黄色风险预警级别、分娩孕周、分娩方式作为自变量，纳入多因素logistic回归分析，结果显示：产妇为非上海市户籍、分娩年龄≥40岁、孕次≥3次、经产妇、产检次数≥8次、首次产检孕周≥14周、妊娠黄色风险预警级别、分娩孕周≥41周是孕产妇分娩巨大儿的高危因素。见表2。

表2 产妇分娩巨大儿的影响因素分析

3 讨 论

全球范围内的孕产妇分娩巨大儿的比例呈逐年上升趋势。在发达国家，孕产妇分娩巨大儿的比例不断攀升，目前可达20.0%[6]；例如，澳大利亚孕产妇分娩巨大儿的比例每年增长0.8%[7]，丹麦孕产妇分娩巨大儿的比例由1990年的16.7%增至1999年的20.0%,而美国孕产妇分娩巨大儿的比例在2000年达到了13.2%[8]。2013年，一项针对23个发展中国家的276 436名新生儿的研究[9]结果显示，孕产妇分娩巨大儿的比例为0.5%～14.9%。随着人民生活水平的提高,中国孕产妇分娩巨大儿的比例也呈逐年上升趋势。一项涉及14个省39家医院的横断面研究[3]结果显示，中国孕产妇分娩巨大儿的比例为7.3%(产下男性巨大儿的比例为8.2%，女性巨大儿为5.1%)，不同省份孕产妇分娩巨大儿的比例存在差异，北方地区(8.5%)高于南方地区(5.6%)。本研究结果显示,上海市嘉定区妇幼保健院2013—2018年孕产妇分娩的单胎新生儿中巨大儿所占比例为7.19% ,与全国水平相仿；6年间，孕产妇分娩巨大儿的数据呈“两头高、中间低”的抛物线趋势，即2016年巨大儿的比例达到低点，该现象的发生考虑与当年新增营养门诊，加强了对孕产妇孕前体重的关注，且注重对孕产妇妊娠合并症的防治等有关；2017年和2018年巨大儿分娩率较2016年上升，考虑与二胎政策的全面放开引发经产妇和高龄孕产妇的比例增加有关。

本研究结果显示，非上海市户籍孕产妇分娩巨大儿的比例为7.44%，显著高于上海市户籍孕产妇的6.23%。分析其原因：上海市嘉定区地处上海市西北角，与江浙皖等省份相交界，是非上海市户籍产妇的聚居地。2010年的一项统计[10]显示，上海市嘉定区上海市户籍人口为50多万，而非上海市户籍人口达100多万；且有研究[11]结果显示，流动人口中，孕产妇分娩巨大儿的比例高于常住人口。随着嘉定区流动人口数量的增加，在嘉定区妇幼保健院分娩的非上海市户籍育龄妇女比例增高，导致分娩巨大儿的比例升高。近年来,中国女性的生育年龄不断延后，巨大儿的比例随着孕产妇年龄的增长而升高[12]。本研究结果显示，年龄≥40岁孕产妇分娩巨大儿的比例高达11.07%，而年龄≤24岁产妇分娩巨大儿的比例仅为6.38%；多因素logistic回归分析显示，孕产妇高龄是分娩巨大儿的高危因素。随着产妇年龄的增长，其孕次和产次也可能相对增多，增加了其分娩巨大儿的风险，相关诱发因素考虑与产妇多次妊娠后宫腔体积变化、经产妇腹壁松弛等有关[13]。因此，女性应选择合适的年龄生育,以减少因年龄增长、孕次和产次增多导致分娩巨大儿风险的增加。Nkwabong等[14]对分娩巨大儿危险因素分析的研究显示，除外产妇的年龄、孕次和分娩孕周增加的因素，孕产男胎和过期妊娠亦可提高产妇分娩巨大儿的风险。本研究结果显示，男性新生儿中巨大儿比例显著高于女性新生儿，与上述报道相似。另有研究[15]结果显示，胎儿生长速率可能会受染色体的影响,XY染色体组胚泡和胚胎的生长速率均高于XX染色体组,且男性胎儿的代谢速率也高于女性胎儿,这些均可能是男胎巨大儿所占比例较高的原因。因此，应加强对孕有男胎产妇的监测和保护,降低其分娩巨大儿的风险。此外，本研究结果显示，分娩孕周数增加是巨大儿发生的高危因素，当孕产妇分娩孕周为28～36周+6 d时，分娩巨大儿的比例仅为0.61%，而产妇分娩孕周≥41周时，分娩巨大儿的比例升至12.53%，考虑其由新生儿在出生前3个月脂肪细胞迅速增多所致,故应加强对产妇孕周数的监测，防止过期妊娠。本研究亦显示，首次产检孕周≥14周、妊娠黄色风险预警级别，以及产检次数≥8次的产妇分娩巨大儿的风险较高，考虑首次产检时间越晚，则产妇控制体重的时间就越短，易出现孕期体重增长过快、过多的现象，巨大儿比例也随之升高；同时，产妇合并妊娠期并发症可使其产检项目和次数增多，故考虑并发症与巨大儿比例的升高相关。

据报道[16]，孕产妇自然分娩和行剖宫产术分娩巨大儿的比例均较高,尤其是初次分娩巨大儿的产妇，且由剖宫产术导致的产妇并发症的发生风险会随着新生儿出生体重的增加而升高。研究[17-18]结果显示，行剖宫产术和新生儿出生体重增加，均可增加产妇产后出血的发生风险。本研究中，巨大儿组产妇产后出血发生率高于非巨大儿组孕产妇。这可能与胎儿体型较大直接导致产妇软产道损伤有关，也可能由产妇产程延长、宫缩乏力所致。此外，研究[19]结果显示，巨大儿中新生儿窒息率显著高于正常体重新生儿, 出生体重>4 000 g、>4 500 g和>5 000 g的新生儿中，窒息发生率分别为8.8%、2.3%和1.8%；也与本研究结论相符。

综上所述,分娩巨大儿与产妇不良妊娠结局的发生密切相关。产妇分娩巨大儿为多因素共同作用所致。为减少分娩巨大儿,医疗保健机构既要关注非上海市户籍产妇健康，建议其适龄生育，也要加强对孕产妇孕期的监测，鼓励尽早建卡，规范产检，减少妊娠并发症、分娩孕周过晚等的发生，以最大限度降低分娩巨大儿的比例。

(该论文经审稿，已入选“春蕾杯”科研论文评比)