孤立性右冠状动脉心肌桥的临床表现特点

李荣先 袁明远 李 炜 赵志宏 宁忠平 李新明 毛定飚

心肌桥是一段冠状动脉部分或全部走行在心肌中，为冠状动脉的良性解剖变异。心肌桥主要发生于左前降支，检出率高达58%[1]，多数患者无症状，少数患者因心肌缺血而出现胸痛症状。以往关于心肌桥的研究[2-5]多以左前降支心肌桥患者为研究对象。发生在右冠状动脉的心肌桥仅见个案报道[6-8]。大部分心肌桥合并有冠状动脉斑块，由心肌缺血引起的临床症状兼有斑块性冠状动脉狭窄和心肌桥性壁冠状动脉(mural coronary artery,MCA)狭窄的双重因素。对孤立性右冠状动脉心肌桥的大样本研究尚鲜见报道。本研究对右冠状动脉心肌桥患者的临床表现进行分析，评价其与冠状动脉CTA、心电图表现的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 从4家综合性医院(上海健康医学院附属周浦医院、上海市浦东医院、上海市浦东新区人民医院、上海市浦东新区公利医院)于2014年1月—2019年1月的放射科医学影像信息系统(picture archiving and communication systems,PACS)中检索出经CTA检查诊断为心肌桥的患者23 091例，将其中29例孤立性右冠状动脉心肌桥患者纳入研究组；孤立性左前降支(左冠状动脉前降支)心肌桥患者2 511例，采用倾向性评分匹配(propensity score matching，PSM)方法，以年龄和性别为匹配因素，将匹配成功的29例孤立性左前降支心肌桥患者纳入对照组。两组患者的临床和冠状动脉CTA资料均完整。所有孤立性心肌桥均排除冠状动脉其他解剖变异、冠心病、心脏其他结构性病变，以及合并有肺动脉各类病变、主动脉各类病变等疾病。

1.2 CTA检查 使用德国西门子公司Flash型双源螺旋CT或美国GE公司Revolution CT行CTA检查，层厚1.25 mm，间隔2 mm；扫描范围自气管分叉下1 cm至心底面下1 cm处；心电门控，控制患者心率<70次/min；管电压120 kV，管电流34 mA；高压注射含碘量为350 mg/mL的碘佛醇(中国北陆公司)；原始CTA图像经重建后进行诊断，重建方法包括多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)、容积重建(VR)。在横断位CTA图像(心动周期45%时相图像)上测量收缩末期MCA直径，收缩末期MCA狭窄程度分级按Nobel分级标准[9]，Ⅰ级为直径狭窄程度<50%；Ⅱ级为直径狭窄程度50%～75%；Ⅲ级为直径狭窄程度>75%。对照组和研究组分别有17和13例患者同时行DSA(德国西门子公司)检查。

1.3 临床表现和心电图检查 临床表现以静息态胸痛为主，患者在休息状态下明显感到胸前区疼痛或严重不适感。两组患者均行心电图(ECG130P型，日本光电公司)检查，研究组和对照组分别有15和13例患者同时行动态心电图(美国DMS公司)检查。常规心电图和动态心电图均可有各种心肌缺血和心脏心电生理异常表现，动态心电图可检测到常规心电图不易发现的一过性异常心电图改变。

1.4 观察指标 比较两组患者的临床症状、CTA检查结果、心电图检查结果。

2 结 果

2.1 一般资料比较 研究组29例患者中，男18例、女11例，年龄范围为36～66岁，年龄为(54.93±2.16)岁；对照组29例患者中，男18例、女11例，年龄范围为35～70岁，年龄为(55.42±2.39)岁。两组间患者的性别构成和年龄的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.2 两组患者临床表现比较 孤立性右冠状动脉心肌桥的检出率为0.13%(29/23 091)，显著低于孤立性左前降支心肌桥的10.87%(2 511/23 091，P<0.01)。两组胸闷不适发生率均为34.48%(10/29)，对照组和研究组静息态胸痛发生率分别为51.72%(15/29)和48.28%(14/29)，两组间胸闷不适和静息态胸痛发生率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

2.3 两组患者CTA检查结果比较 两组间心肌桥类型、心肌桥部位、MCA狭窄程度分级的患者构成比的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患者CTA检查结果比较 [N=29，n(%)]

2.4 两组心电图检查结果比较 对照组和研究组心电图异常的患者构成比分别为31.03%(9/29)和51.72%(15/29)，两组间的差异无统计学意义(P>0.05)；对照组心律失常的患者构成比为10.34%(3/29)，显著低于研究组的37.93%(11/29，P<0.05)。两组心电图异常和心律失常情况见表2。

表2 两组心电图异常和心律失常情况 [N=29，n]

3 讨 论

心肌桥是一种较常见的冠状动脉走行变异，为覆盖在冠状动脉上的心肌纤维，其厚度可厚可薄，肌纤维可短可长。心肌桥只是一种命名，重要的是心肌桥下的冠状动脉的长度和直径，在心脏收缩时是否会引起冠状动脉狭窄和血流中断，以及舒张期血流是否恢复，位于心肌桥下的冠状动脉称为MCA。本病以男性多见，心肌桥的发生部位多见于左冠状动脉前降支，一般认为在出生时即存在，但大部分患者无临床表现，部分在成年后才出现症状。心肌桥的临床症状随年龄的增长而变得复杂，主要是因为中老年患者的心肌桥多合并冠状动脉粥样硬化，使冠状动脉血流进一步减少，导致心肌血流灌注减少和心肌缺血发生，患者可有胸闷、胸痛症状，甚至发生猝死，近年来对心肌桥的研究逐渐增多[4-5]。目前报道的右冠状动脉心肌桥病例均合并其他心脏疾病，国内外均无关于孤立性右冠状动脉心肌桥的研究。陆浩等[6]报道了1例右冠状动脉心肌桥合并二尖瓣狭窄。周小波等[7]报道了1例右冠状动脉心肌桥合并肥厚型心肌病。王乐丰等[8]报道了2例右冠状动脉心肌桥合并肥厚型心肌病。本研究从4家医院放射科PACS中共检索出经CTA检查诊断为孤立性右冠状动脉心肌桥患者29例，检出率为0.13%，显著低于孤立性左前降支心肌桥(10.87%)。孤立性右冠状动脉心肌桥的检出率低，可能与其解剖结构有关，右冠状动脉走行于右房室沟，右房室壁较薄，是否不易形成心肌桥尚有待于进一步研究探讨；此外，孤立性右冠状动脉心肌桥检出率低是否与冠状动脉优势型有关，有待今后收集更多的病例资料做进一步研究。

本研究结果显示，研究组心电图异常的患者构成比有高于对照组的趋势，但差异无统计学意义；研究组心律失常的患者构成比显著高于对照组。关于心肌桥引起心律失常的研究较少，袁明远等[10]的研究发现，有无心律失常的左前降支心肌桥患者病理解剖学方面的差异无统计学意义。本研究结果显示，右冠状动脉心肌桥主要发生于右冠状动脉近中段的右心房壁，左前降支心肌桥主要发生于左前降支的中远段的左心室壁，不同的发生部位对理解不同部位心肌桥的临床意义具有参考价值[11]。心脏传导系统的血供大部分来源于右冠状动脉及其分支[12]，近中段右冠状动脉心肌桥主要发生在右心房心肌侧或前壁，中远段主要发生在右心室侧壁或前壁心肌，表明右冠状动脉心肌桥更易引起心律失常的原因可能与心肌桥的发生部位有关。右冠状动脉近端的心肌桥导致右冠状动脉血流储备减少，使其供血区发生心肌缺血，缺血区累及心脏传导系统经过区，导致各种心律失常发生。本研究两组患者均为孤立性心肌桥，可除外合并冠心病或心脏其他结构性病变时引起的临床症状，但心律失常如何由心肌桥引起则无法完全通过心肌桥的病理解剖学来解释。

本研究结果显示，两组间心肌桥类型和MCA狭窄程度分级的患者构成比的差异均无统计学意义，表明孤立性右冠状动脉心肌桥与孤立性左前降支心肌桥的肌桥厚度无明显差异，心肌桥对MCA的影响亦无明显差异。有研究结果表明，心肌桥的临床症状与心肌桥的严重程度密切相关，心肌桥越厚症状越明显[13]，但临床表现、心电图和心律失常均无特异性[9]。

本研究结果显示，两组间胸闷不适和静息态胸痛发生率的差异均无统计学意义，表明孤立性右冠状动脉心肌桥与孤立性左前降支心肌桥患者的临床症状无明显差异。CTA可快速筛查引起胸痛的结构性病因[14]。由孤立性右冠状动脉心肌桥引起的急性心肌梗死、恶性心律失常鲜见报道，表明孤立性右冠状动脉心肌桥是一种罕见的良性心肌桥，解剖上以近中段走行于右心房壁多见，其易引起心律失常的原因尚待进一步研究阐明。