笑气吸入辅助拔除儿童埋伏多生牙的临床应用

刘 靖,王万根,吴永正

儿童埋伏多生牙发生率为1%～3%，上颌前牙区最常见[1]，需尽早拔除。在儿童口腔治疗中，患儿常因陌生环境、较大噪音、不适等感觉产生焦虑、紧张的情绪，又称儿童牙科畏惧症(dental fear，DF)[2]，对治疗会产生直接影响甚至因患儿极度恐惧无法配合而中断治疗[3]。无笑气镇静技术时，这部分患儿只能通过全麻手术才能完成拔除[4]。笑气镇静技术可通过引导患儿自主吸入笑气，达到痛觉和敏感度降低的效果，缓解焦虑状态，从而保证患儿治疗的顺利开展[5]。目前国内笑气镇静技术应用于儿童牙科治疗尚未普及，针对儿童埋伏多生牙的研究较少，因此现将此次研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月—2018年2月期间于我院就诊的114例需拔除埋伏多生牙的患儿。由经过专业培训的初诊医生对患儿进行儿童畏惧调查表-牙科量表(children’s fear survey schedule-dental subscale, CFSS-DF)评分。已排除5岁及以下低龄者，CFSS-DF测试评分45分以上者，有智力障碍或思维及表达不畅者，有上呼吸道感染、中耳炎、鼻呼吸障碍、慢性阻塞性疾病者[6]。患儿年龄为5.8～7.8岁，平均年龄(6.81±0.92)岁，其中男62例，女52例，共125颗牙。存在2颗者11例。均已行影像学检查确定埋伏多生牙的位置。此次实验征得患儿及家属同意并签署知情同意书。采用随机数表法分为笑气吸入组57例，常规治疗组57例。两组患者在基本资料方面比较无显著差异，具有可比性。治疗所需仪器包括：笑气/氧气镇静设备(Matrx by parker)，口腔无痛麻醉注射仪(The STA System)等。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 详细询问患儿的病史，确认患者各项身体指标正常，引导患儿自主躺上治疗椅。由治疗医生对患儿进行第二次CFSS-DS量表评分。首先由助手向患儿解释待诊疗的内容并记录患儿回答，再由治疗医生核实并记录，确保调查可信度。患儿取仰卧位，连接心电监护仪，进行心率、血氧饱和度监测，两组均选择适合患儿的鼻罩并固定，紧密贴于患儿鼻部并连接笑气设备，先给予患儿浓度为100%的氧气，对患儿吸入进行指导[7]。笑气吸入组在2～3 min后给予患儿浓度为5%的笑气，并每隔两分钟提高5%浓度，调整合适流量至患者充分镇静(笑气浓度不超过50%)，常规治疗组持续使用100%浓度氧气。此时涂布5%复方利多卡因乳膏表面麻醉并使用STA仪器阿替卡因肾上腺素注射液对患者进行局部神经浸润或阻滞麻醉[6]。

1.2.2 手术方法 根据术前影像学资料确定患儿埋伏多生牙位置，行腭侧入路，于上腭近前牙区做与牙弓一致的弧形切口，翻开黏骨膜瓣，止血，去除覆盖的牙槽骨解除阻力显露多生牙，并用器械松动后拔除多生牙，止血并缝合伤口[8]。114例患儿中53例在翻开黏骨膜瓣后无需去除牙槽骨便可直接拔牙，两组无显著差异。

1.2.3 术后护理 ①保证氧气吸入:笑气吸入组埋伏多生牙拔除后，立即停止笑气并提高氧气浓度，给予 100%的氧气吸入直至伤口缝合完毕，继续氧气吸入5～10 min。②观察患儿:两组患儿摘下面罩后，在协助下离开治疗椅。患儿需意识清晰，正常活动无影响，走路平稳未出现摇晃或其他不适症状，在家长的陪同下方能离院。

1.3 观察指标

①在患儿术前及术后进行CFSS-DS量表评分。②参照Frankle计分标尺评估患儿术前、术中及术后评分：绝对接受计1分，接受但有些谨慎计2分，抵触但不逃避计3分，完全抵触拒绝治疗计4分。术前评估以患儿刚进入诊室时的表现为依据，术中记录使用器械松动患牙时的表现，术后记录患儿离开牙椅时的状态。

手术时间以开始涂布表麻药物为始，患儿咬棉卷为治疗结束，测量手术时间。观察患者术后意识是否清晰、患者步态是否平稳达到离院标准。

家长离开时填写满意度调查问卷。满意度分为1分极不满意、2分不满意、3分基本满意、4分满意、5分非常满意。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 焦虑水平变化

术前CFSS-DS量表评分为(35.02±2.92)分，两组差异无统计学意义。术后笑气吸入组分值明显低于常规组，患儿吸入笑气后有较好的镇静作用，无明显抗拒表现(表1)。

表1 两组患儿CFSS-DS量表得分比较Tab.1 Comparison of CFSS-DS scale scores in two groups

两组术前Frankle评分差异无统计学意义，术中笑气吸入组为(1.89±0.67)分，无明显变化；常规治疗组为(2.93±0.45)分，P<0.05，患儿配合度明显下降。术后笑气吸入组为(1.27±0.35)分，有所降低；常规治疗组为(3.46±0.52)分，P<0.05，患儿配合度持续下降(表2)。治疗结束后，笑气吸入组家长满意度评分高于常规治疗组，结果有统计学意义(表3)。

2.2 治疗完成情况

114例患儿中105例顺利完成拔牙术，未出现麻醉意外。笑气吸入组和常规治疗组各有6例和21例治疗中有哭闹，其中1例和8例患儿因极度焦虑拒绝治疗，完成率分别为98.25%和85.96%，差异有统计学意义。未能完成治疗的患儿均已预约全麻手术下进行多生牙拔除(表4)。笑气吸入组手术时间低于常规治疗组，P<0.05(表3)。

56例笑气吸入组患儿在拔牙时能够对指令很好的反应并能保持呼吸道通畅。拔牙后意识清晰，无恶心呕吐，正常活动未受影响，无过度镇静及术后留院观察现象发生。

表2 两组患儿Frankle评分比较Tab.2 Comparison of Frankle scale scores in two groups

表3 两组患儿手术时间和家长满意度评分比较Tab.3 Comparison of operation time and satisfaction scale scores in two groups

表4 两组患儿治疗完成率的比较Tab.4 Comparison of completion rate in two groups

3 讨 论

儿童埋伏多生牙会阻碍恒牙萌出，对恒牙列造成影响，因此需及早发现、及时处理[9-10]。对于无法合作的儿童通常只能放弃门诊治疗，选择全麻下完成手术。而很多家长对于儿童全麻还存在误区，认为会影响智力发育拒绝全麻而放弃拔除多生牙。此外，全麻手术费用高、耗时长，术后还需要留院观察，有一定的麻醉后并发症风险。因此，缓解患儿的焦虑和恐惧心理是儿童牙科治疗亟需解决的问题。笑气为带甜味的气体，吸入后具有较好的镇静作用，其安全性能高，患者代谢速度快，并且能够降低焦虑、紧张等不良情绪，保证手术的顺利开展[11]，使一部分原本只能通过全麻进行手术的患者可以通过笑气/氧气镇静技术完成治疗。因笑气不进入血液循环，99%由肺部代谢排出体外，而儿童与成人相比，有较大的心排量和肺泡通气量及更小的功能残气量，因此吸入和排出笑气快，相应镇静和苏醒更迅速，安全性较高[12-14]。Wilson报道，在1993年对美国儿童牙科学院成员进行的一项调查中，1 758名受访医生中89%在儿童患者的治疗中使用了笑气，笑气/氧气明显改善了患者的不合作行为，而镇静情况下儿童的生理参数并没有发生改变[15]。本研究中所有病例治疗过程中血氧饱和度未低于96%，心率及心电图均无明显异常波动。

医护人员友好的态度及患儿的依从性是笑气吸入镇静技术成功的关键。而做好术前检查，严格掌握手术适应证是成功的第一步。很多医生使用笑气配合儿童牙科治疗中镇静效果低于期望值，数次尝试后会认为笑气镇静效果不佳而不再使用。本研究显示治疗中笑气吸入组Frankle评分明显低于常规组，通过笑气/氧气镇静，很好地缓解治疗中患儿的恐惧心理。笑气/氧气技术并不是万能的，更适用于轻中度牙科畏惧症的患儿，通常Frankle评分达到4分完全拒绝逃避的患儿较难在医务人员引导下完成笑气/氧气镇静操作。目前国内已有使用口服咪达唑仑复合笑气镇静进行有中重度牙科畏惧症儿童的治疗，但尚未推广实施[16-18]。本研究使用CFSS-DS量表初诊先对患儿进行评估，仅选择45分以下轻到中度焦虑的患儿为研究对象，排除了不适宜使用笑气镇静的情况。此外，对患儿的行为管理应贯彻整个治疗过程，良好的行为管理及沟通是顺利完成笑气镇静的有力保障。本研究中笑气吸入组有6例患儿在注射局部麻醉或翻瓣时哭闹，其中5例通过行为管理使患儿恢复笑气吸入情绪逐渐稳定，1例无效失败。推测患儿因疼痛或观察到器械激惹出焦虑恐惧情绪。因此操作中应尽量减少对患儿刺激，无痛化操作，避免器械出现在患儿视野内，播放动画片等转移患儿注意力，密切观察患儿的生命体征、血氧饱和度和心电图变化，询问患儿有无恶心和呕吐，头痛，视野模糊等不适情况。

本研究中，笑气吸入组拔除多生牙完成率远大于常规组，治疗时间也明显缩短。同时笑气吸入后患儿在整个治疗过程没有明显增加紧张焦虑的情绪,患儿及家长自述轻松舒适，未出现恶心呕吐等现象，对治疗过程满意。而常规组对比评分有明显增加，患儿时有恶心、哭闹表现，甚至局部麻醉未完成就被迫中断了治疗。离院时常规组家长的满意度较低与患儿未顺利完成治疗、治疗过程中哭闹、治疗结束后对医护人员及治疗器械有明显畏惧行为等有关。而笑气有一定的逆行性遗忘特性[19-21]，部分患儿离开牙椅时已忘记之前不适的感受。因此患儿及家长离院时普遍都很满意。综上所述，笑气吸入辅助拔除儿童埋伏多生牙疗效确切，并且可明显降低患儿临床焦虑情绪，提高门诊治疗成功率，降低全麻手术比例，值得推广。