梭形管状胃与细管状胃对胸段食管癌吻合口漏发生的影响

陈锦威 李向楠 赵佳 范莹莹 赵松

郑州大学第一附属医院胸外科 郑州 450052

食管癌在我国发病率较高，2015年新发病例约为47.79万，病死约为37.50万例[1]。手术是中早期食管癌的主要治疗手段[2]。吻合口漏作为食管癌术后一种严重的并发症，其发生率为0～35%[3]。不但降低了生活质量，增加了住院时间和卫生服务的经济成本，以及增加病死率[4-9]，而且严重影响远期疗效[10]。目前食管癌手术流程并未统一，尤其在食管重建方法上存在争议。基于此，本研究回顾性分析2016-02—2017-10间在郑州大学第一附属医院胸外科由同一治疗组行胸腹腔镜联合食管癌根治术的225例患者的临床病历资料，以比较细管状胃和梭形管状胃的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料225例患者纳入标准：(1)术前均行胃镜等检查明确符合食管鳞癌诊断，并行头胸腹CT、颈部超声、骨扫描等排除远处转移。(2)年龄18～80岁。(3)同一治疗组医师行McKeown术。排除标准:(1)合并严重心肺功能障碍、贫血、营养状况较差不能耐受手术者。(2)颈段和腹段食管癌患者。(3)辅助检查提示可行内镜下治疗或远处转移患者。根据食管重建方法不同分为细管状胃组(125例)和梭形管状胃组(100例)。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，患者术前均签署治疗知情同意书。

1.2手术方法及围术期管理全麻、单腔气管插管、双肺通气。胸腔镜下游离食管并清扫淋巴结。腹腔镜辅助下游离胃并清扫腹部淋巴结。颈部切口、管状胃制作并胃食管颈部吻合。细管状胃组：切缘距离胃大弯3～4 cm，平行于胃大弯使用直线切割闭合器切除胃小弯侧组织，止于幽门。钉仓末端及重叠部分加固缝合，全层浆膜化处理。胃的管径上下一致，宽度3～4 cm。梭形管状胃组：自幽门上胃小弯侧约6 cm，使用直线切割闭合器斜行切除胃小弯侧组织，保证吻合端宽约3 cm。钉仓末端及重叠部分加固缝合，全层浆膜化处理。成型后的胃体中下1/3处较宽、两端较窄，形似梭状。2组术后均留置胃管、营养管、胸管、纵隔管，常规给予各项监护及治疗。术后第2天经营养管内注射亚甲蓝溶液，第3天胸部CT扫描，第9天行上消化道造影。结合胸管、纵隔管的引流证实吻合口愈合良好，胃排空正常后开始流质饮食，进食3天无异常准予出院。

1.3观察指标及诊断标准2组的术后吻合口漏的发生率。满足下列中的一条即可确诊为吻合口漏。(1)上消化道造影、CT等影像学检查提示存在吻合口漏。(2)胃管注入亚甲蓝溶液，胸管或纵隔管有蓝色液体流出。(3)患者存在严重的感染症状，且胸管、纵隔管或颈部引流管持续有脓性胸液流出；打开颈部切口有腐臭气息，肉眼可见浑浊脓液、唾液或食物残渣。

1.4统计学处理数据应用SPSS 24.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用Mean(SD)表示,组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料采用M(Qn)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以绝对数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。

1.5倾向性评分匹配将年龄、性别、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、脑血管疾病、心血管疾病、化疗、体质量下降、总蛋白、白蛋白、前白蛋白、FEV1、吻合方式、胸段位置、病理分期作为协变量；以两种管状胃的制作方式作为应变量进行倾向性评分匹配，卡钳值设为0.02；使用匹配后的新样本进行评价。

2 结果

匹配前，梭形管状胃组发生吻合口漏5例(5.00%)，细管状胃组为22例(17.60%)，差异有统计学意义(χ2=8.352，P=0.004)。但2组的年龄、总蛋白、白蛋白、前白蛋白水平及病理分期等基线资料差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。匹配后，2组的基线资料水平一致，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。梭形管状胃组发生吻合口漏0例(0.00)，细管状胃组17例(13.60%)，差异有统计学意义(P=0.026)。

表1 匹配前患者术前及术中一般资料

表2 匹配后患者术前及术中一般资料

3 讨论

目前认为胃是理想的食管替代器官，而管状胃较全胃相比有以下优势：(1)有利于胃小弯侧淋巴结的清扫，提高癌肿切除率。(2)减轻对患者呼吸功能的影响。(3)减少胸胃综合征、反流性食管炎、吻合口狭窄等术后并发症的发生风险，提高了患者的术后生活质量。其主要不足为吻合口漏的发生率有所增加[11]。

影响胃食管吻合口漏发生的因素包括吻合位置、血流灌注等[12]。非接触式激光多普勒线扫描成像检查显示：管状胃成型后，各部位的血流灌注发生了改变，血流灌注从近段(胃窦)，到中段(胃体)，到远段(胃底)逐渐减少[13]。因而在保证胃管长度的情况下，避开胃底缺血区、选择血供良好的部位进行吻合就显得尤为重要。除了吻合部位的血供不足，静脉阻塞、组织氧合不足也促进了吻合口漏的发生[14-16]。

细管状胃要求裁剪胃小弯侧而保留胃大弯侧，其血供主要依靠胃网膜右动脉。有文献报道，约有60.7%的个体存在胃网膜左、右动脉吻合支[17]。按照此比例推算，约有39.3%的个体其胃网膜左、右动脉间没有直接吻合支，细管状胃的远段需要依靠于胃壁间的微血管网络。一项临床研究表明，缺血预处理可影响管状胃的微循环，改善吻合区的黏膜氧饱和度[18]。由此可以推断微循环对于管状胃的重要性。

日本学者利用新型多普勒成像装置无创测定了管状胃各部分组织的氧合状况、血红蛋白含量，发现低Hb、低O2组并没有发生吻合口漏，而高Hb、低O2组管状胃更容易发生吻合口漏。其归因于微循环血栓形成，静脉回流受阻，局部充血[19]。从其图像中还可以发现发生吻合口漏患者的大网膜左、右动脉交接区氧合状况下降明显。这也提示了微血管网络，尤其是大网膜左右动脉交接区微血管网络的重要性。

管状胃的制作使胃部血流骤减，一方面是由于胃左动脉及胃短动脉离断导致，另一方面是由于其微循环遭到了破坏[20-23]。因而改善血供、保护微循环就显得尤为重要。与细管状胃相比，梭形管状胃保留了胃右动脉及部分分支，增加了管状胃的血供，管状胃远段的血流灌注有所改善[13]。此外，梭形管状胃的中段更宽，大网膜左右动脉交接区的微血管更多的得以保留，间接增加了远段的灌注和回流，改善了食管的远段氧合；这对胃网膜左、右动脉间没有直接吻合支的管状胃就显得更为重要。在梭形管胃的制作过程中，我们使用温纱垫湿敷管状胃，提拉管状胃时动作尽可能轻柔，尽可能减少微血管的损伤、减少微血栓的形成。

吻合口漏多发生在颈部吻合处，这与该处张力大、血流灌注差密切相关[12]。理论上讲，管状胃长度越长，张力越小，吻合端缺血越明显；管状胃长度越短，吻合端血供越好，但成型后的管状胃张力越大。管状胃的长度和胃底缺血区的取舍是矛盾的，我们提倡在长度允许的情况下，尽可能少使用胃底区域进行颈部端端吻合。但从实际操作而言，我们尚无法给出准确的数值或标准以决定胃底区域如何取舍，这也是我们有待改进之处。

综上所述，梭形管状胃较传统的细管状胃，能够有效减少吻合口漏的发生，值得进一步研究。