PKP三柱强化治疗无神经症状Kummell病的疗效分析

王松茂 侯秀伟 胡军华 徐永辉 裴勇 高利峰 吴广良

河南漯河医学高等专科学校第二附属医院 漯河 462300

骨质疏松症是中老年人群中高发疾病，随着人口老龄化程度加快，骨质疏松性椎体压缩骨折( OVCF)的发病率进一步升高；轻微脊柱外伤甚至无明显外伤即可造成脊柱的隐匿性损伤。初期无明显临床症状，数周至数年后出现逐渐加重的背部疼痛，甚至进展性脊柱后凸畸形和脊髓受压导致瘫痪的可能，即Kummell病。该病最早由德国医生kummell于1895年首次报道，又称为创伤性迟发型椎体骨坏死，其本质是创伤后骨坏死造成的迟发性椎体塌陷[1]，是一种特殊类型的OVCF。临床上对症状严重的患者，多主张采用经皮椎体成形术(PVP)或经皮椎体后凸成形术(PKP)[2]，以达到迅速缓解疼痛，获得骨折椎体的即刻稳定的目的。但由于kummell病往往合并椎体裂隙，在注入骨水泥过程中容易出现骨水泥渗漏，而且骨水泥往往呈团块状分布于椎体裂隙内，与周围骨小梁结合不够紧密，在远期随访中常常出现骨水泥松动、移位现象[3-4]。2015-11—2019-02间，我科采用PKP经椎弓根三柱强化治疗47例无神经症状kummell病患者，效果满意，报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料抽取我院2015-11—2019-02间47例患者纳入本研究。纳入标准：(1)有明显腰背痛病史。(2)影像学显示典型的椎体内真空裂隙征，椎体后壁完整。(3)年龄>55岁，有骨质疏松，骨密度T值≤-2.5，适合行PKP手术。(4)无明显神经及脊髓损伤表现。排除标准：(1)合并神经损伤症状。(2)恶性肿瘤、感染、代谢性骨病等导致的椎体压缩骨折。(3)椎体压缩严重无法穿刺者。男21例，女26例；年龄57～92岁。T104例，T119例，T1212例，L111例，L28例，L32例，L41例。腰背部疼痛至手术时间均超过1个月。无明显外伤史19例，有轻微扭伤或跌倒史28例。

1.2手术方法患者取俯卧位，胸部及髂部垫一软枕，胸腹部悬空行体位复位。常规消毒、铺巾，采用双人双侧椎弓根同时穿刺。根据术前 C 型臂 X线机定位伤椎和双侧椎弓根，局部浸润麻醉，将双侧穿刺针刺入椎体。C 型臂 X线机透视下确保穿刺针经椎弓根进入椎体后1/4。插入导针，沿导针用骨钻扩张通道后，经工作套管置入球囊至椎体合适位置。球囊扩张后在透视下将拉丝期骨水泥经双侧注入椎体。在骨水泥注入后期，约剩余0.3 mL时，透视下一边向后拔出穿刺针一边推注骨水泥，穿刺针拔出椎弓根后时恰好将骨水泥完全注入，骨水泥在椎弓根内呈拖尾状，将椎体前柱的骨水泥与中后柱连接在一起，形成三柱强化。术后密切观察生命体征，术后次日硬腰围保护下适度下床活动，常规复查X线片。2～5 d出院。术后佩戴胸腰支具3个月，并常规抗骨质疏松治疗。术后3个月、6个月复查。

1.3观察指标(1)手术时间和骨水泥渗漏情况。(2)术前、术后第1天、3个月、6个月采用疼痛视觉模拟评分(VAS)评估腰背疼痛程度。以Oswestry功能障碍指数(ODI)评分评估患者生活质量改善效果。应用X线测量伤椎椎体高度和Cobb角。

1.4统计学方法数据采用SPSS 23.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，采用单因素方差分析，进行配对样本t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

患者手术均顺利完成，手术时间30～70 min。3例出现无症状的骨水泥渗漏，2例为椎体前缘渗漏，1例向上位椎间隙渗漏。47例患者均获6个月随访，其间各时间点的VAS评分、ODI指数、伤椎椎体高度、Cobb角等指标，均显著优于术前，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术前后各时点VAS、ODI评分及伤椎椎体高度、Cobb比较

3 讨论

随着我国社会老龄化进程的加快，OVCF的患者逐年增多，kummell病的患者也随之增多。其发生机制多数学者认为是椎体内缺血性骨坏死引起，继而引起脊柱局部不稳，顽固性的腰背部疼痛。影像学可见特征性的椎体内真空裂隙征(IVC)，部分患者动力位X线可见裂隙的动态改变，提示椎体不稳。Kummel病保守治疗效果不佳，且需局部制动和长期卧床，并发症较多[5]。早期手术干预可增强脊柱稳定性、改善临床症状、阻止疾病发展导致椎体进一步塌陷，以及后凸畸形引发的下肢神经症状，从而避免后期截骨矫形的风险。对不伴有神经症状kummell病的患者，有学者主张行微创或开放内固定手术[6-7]。开放内固定手术效果确切，但患者往往合并有严重的骨质疏松及内科疾病，故存在内固定松动手术失败、麻醉意外等风险。目前多数临床研究均认为PKP是治疗无神经症状kummell病较好的方法，其在局麻下操作，手术风险大大降低；术中利用球囊行后凸成形能恢复椎体高度，让骨水泥更好地填充椎体裂隙，降低骨水泥渗漏风险[8]。可快速缓解疼痛，短期效果显著。但有研究的远期随访中出现了椎体塌陷、骨水泥移位、椎体后凸角度增大等情况，部分患者再次出现腰背部疼痛等症状[9]。有研究认为是由于椎体强化时注入的骨水泥量不足引起。骨水泥不能完全填充骨水泥裂隙中，不能维持椎体的稳定性[10]。也有学者认为kummell病椎体内骨水泥无法吸收，局部出现异物反应，周围炎性纤维结蹄组织包裹骨水泥后，引起骨水泥移动、椎体内不稳定。椎体内骨水泥的刺激引起局部症状的复发，产生疼痛。局部的不稳定又影响周围骨愈合[11-13]。有学者提出，胸腰段的椎体骨折，局部应力相对集中，骨折愈合前局部制动不足等是骨折不愈合及远期效果不佳的主要原因[14]。本组结果也证实了这一点。kummell病多发于活动度大且应力较为集中的胸腰交界段，椎体高度丢失后脊柱重心前移，椎体局部产生异常活动，应力增加，导致骨折不愈合，最终导致骨水泥移位发生。

我们采用经皮球囊扩张，在恢复椎体高度、减小后凸畸形的同时，增加骨水泥的注入量。在骨水泥拉丝期即开始少量注射，待骨水泥进入面团期进行二次注射。一方面可使骨水泥在拉丝期与周围骨小梁更好结合，形成锚定效应，使早期稳定性更好；另一方面待骨水泥稍硬化后形成围墙效应，在二次注射骨水泥时能够更多地填充椎体裂隙，同时避免更多的骨水泥渗漏。在骨水泥注入的后期，预留少量骨水泥，边推注边退出通道，将少量骨水泥注入椎弓根内，并与椎体内骨水泥相连，进一步锚定骨水泥于椎体内，形成三柱强化效应，进一步增加骨水泥的稳定性。此操作过程中，首先要严格椎弓根穿刺，为骨水泥椎弓根强化做准备；在骨水泥注入后期预留骨水泥的量尽可能少，以避免骨水泥渗漏压迫神经或遗留软组织内。很多研究都表明，所有椎体骨折最终都要依靠骨质的愈合或椎体间的融合，本研究同样支持这样的观点。骨折的愈合需要稳定的成骨环境，因此早期的稳定及长期的抗骨质疏松治疗依然是该病治疗的关键。

综上，对无神经症状的kummell病患者进行球囊扩张椎体成形三柱强化治疗，效果满意，能有效改善患者的临床症状、恢复椎体高度，提高患者满意度，是一种安全有效的治疗方法。但本研究样本量较小，随访时间短，存在一定局限性，尚需要多中心、大样本、长期随访数据予以支持。