右侧喉返神经解剖变异1例并文献复习

张静蕾 李想 张楠 马二民 苑军正 黄晶晶 王兆阳

1)郑州大学临床医学系2017级 郑州 450001 2)河南中医药大学第一附属医院普外二区(微创腔镜科) 郑州 450003

随着外科诊疗技术的进步，外科能量器械在不同甲状腺手术中广泛使用，尤其腔镜甲状腺手术在临床迅速开展[1-3]，对技术层面带来了更大挑战。新的术式伴随而来的术后并发症在短期内无疑成为外科学者必须面对的问题。其中喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)损伤亦成为最为常见的并发症。RLN的显露与保护作为评价甲状腺手术质量与安全的重要因素之一，如何保护好RLN，尤其是在出现解剖变异的情况下有效预防RLN损伤，均需引起每一位甲状腺外科医师的高度关注。现报道我科收住的1例RLN变异患者，结合文献复习探讨RLN的暴露和保护方法。

1 资料与方法

1.1基本资料患者女性，57岁，以“发现右侧甲状腺结节20余天”为主诉入住河南中医药大学第一附属医院。超声检查：甲状腺形态大小正常，包膜光滑，右侧叶中极约0.9 cm×1.1 cm不均质低回声结节，边界欠清，内见斑点状强回声，可见血流信号。余腺体回声光点分布均匀。双侧甲状腺周围及颈部未触及明显肿大淋巴结。提示：甲状腺右叶不均质低回声结节(TI-RADS 4a类)。右侧甲状腺细针穿刺涂片提示甲状腺乳头状腺癌。遂入我科准备手术，患者无明显声音嘶哑，喉镜检查声带无异常。

1.2手术方式及术中所见全麻下行“腔镜下右侧甲状腺全切+峡部+左侧甲状腺部分切除术+中央区淋巴结清扫”。手术顺利，出血约20 mL。术中按甲状腺下动脉下方入路常规暴露右侧RLN(图1)，发现右侧RLN在气管食管沟侧方距入喉4 cm处分为较为粗大的前后两支(图2)，分别在甲状软骨下角入喉(图3-4)。予以全程分离暴露后保护下完成手术。

图1 暴露RLN及分支

图2 右侧RLN距甲状软骨下角4 cm处分叉-分为前后支

图3 右侧RLN喉返神经前支入喉

图4 右侧RLN后支入喉

1.3术后情况患者于术后第二天拔除引流管，声音正常。术后病理：(1)右侧甲状腺乳头状癌。(2)淋巴结未见癌转移(0/6)。术后第5天顺利出院。术后服用优甲乐，定期复诊。

2 讨论

2.1熟悉RLN的解剖走行和变异特征，正确规避损伤RLN起源于迷走神经，分左右2支，分别绕主动脉弓和锁骨下动脉后上行，途经甲状腺下动脉、气管食管沟、甲状腺悬韧带(Berry)，于甲状软骨下角下方入喉。RLN可由先天变异(自然变异)[4]和因甲状腺炎症、肿瘤、出血等牵拉而引起的条件变异[5]。RLN走行位置多变，左侧RLN沿气管食管沟内走行，变化相对较少。先天变异中，RLN和甲状腺下动脉、Berry韧带、甲状软骨下角解剖关系极为密切。由于RLN和甲状腺下动脉关系的复杂性，有学者将甲状腺侧叶下端称之为“危险区”。在此处RLN和甲状腺下动脉多呈“跨越”“分支交叉”走行，因此正确认识此处解剖的变异显得尤其重要，手术中应尽可能远离甲状腺结扎甲状腺下动脉主干，这也是手术中保护RLN的“下离”策略[6]。Berry悬韧带是固定的解剖标志，RLN多在Berry韧带外侧走行，部分在此处分支入甲状腺，因此手术时重点关注Berry的韧带外侧部分，轻巧分离，以免损伤。本例是在入甲状软骨下角前分为前后两支，我们称之为“分支变异”，由于在入喉处，亦是“入喉处变异”的一种[7]。

在腔镜甲状腺手术中，我们习惯从下侧方游离切除甲状腺、从下方沿气管食管沟向上方游离RLN。中下段全程暴露RLN，当术者看到一个分支后，尤其是本例两个分支均较粗的变异，容易直接在其中一个分支外游离切除甲状腺，务必会导致另一个分支的损伤。这种分支变异，应引起医生警惕和重视。

RLN入喉处变异分为两型：一种是分支变异，主要在甲状软骨下角分两支入喉，与本报道相一致[7-8]；有研究发现手术区域极少数患者出现单侧双RLN支,甚至3支神经干[9]。另一种变异为单支型入喉位置变异[7]，RLN入喉处上移至环甲关节后方或高于甲状软骨上切迹入喉，这种变异也应引起术者的高度警惕。甲状软骨下角区为RLN显露的安全区，这种变异导致RLN损伤的概率极高，因此术者必须对这种变异有所认识，以免发生RLN损伤。

2.2术中如何正确显露RLN 在甲状腺手术中是否显露RLN，目前尚有争议。持支持态度的学者认为常规显露有利于保护神经[10]。我们认为由于存在喉返神经变异的可能性，术中解剖RLN有其必要性。结合我们长期临床实践，只要精细操作，是可以有效避免或者减少术中神经损伤的概率。解剖RLN应遵循正确的路径，充分利用解剖标志、膜间隙、解剖上可能存在变异区域分步进行。一般情况下多采用上、下极入路和侧方入路，但上述入路不是孤立的，尤其上极和下极入路多和侧方入路有效结合才能顺利实施。(1)上极入路可循间隙寻找：环甲间隙是膜解剖间隙，适合腔镜甲状腺手术时使用，腔镜甲状腺手术一般在气管前方先行离断峡部，随后可在环甲肌和上极甲状腺之间的间隙内离断上极血管。此处游离应紧靠上极甲状腺，不可深入甲状软骨下角RLN入喉处，甲状软骨下角RLN入喉处为“危险区域”，可依据外科解剖标志Zuckerkandl结节小心谨慎游离[11]。Zuckerkandl结节是甲状腺外侧缘向外、向后的突起，解剖位置相对恒定，与RLN的关系很少变异，循上极环甲间隙、Zuckerkandl结节相结合的方法可在其入喉处游离显露RLN，随后可循外侧气管食管沟全程解剖出RLN。此方法可充分将上极游离而避免在入喉处损伤RLN[12]。(2)下方入路循下动脉寻找：RLN多在下动脉分叉之间穿过，部分RLN呈“骑跨式”越过。循甲状腺下极和侧方充分分离膜间隙，除非肿瘤外侵或者炎症粘连，均可顺利找寻到RLN。由于RLN和下动脉及其分支的复杂关系，此处分离时尤应注意，除非RLN清楚显露，否则不予离断任何管道结构，以免造成神经损伤。下极入路解离下动脉暴露RLN后应充分利用侧方途径，即气管食管沟向上方游离，全程暴露神经。对于复杂的情况，如肿瘤挤压、炎症粘连、二次手术，也可在神经监测仪神经信号检测下一步一步精细游离解剖。对于复杂的甲状腺手术，充分利用神经监测仪，可有效准确判断并辨识RLN而减少损伤[13]。神经监测仪也存在不足，如费用偏高，在基层普通医院难以开展。另外，在出血多、肌松剂过度使用等情况下，神经监测仪存在假阳性或假阴性。正确认识解剖特点、变异特征，以及正确的RLN暴露方法，才是避免损伤的关键所在。

2.3术中如何正确使用外科能量器械外科技术的进步、热能量器械的改进，尤其是腔镜甲状腺众多新的手术器械的应用，加大了术中副损伤的可能性。因此，在熟悉解剖学的基础上，熟练掌握能量器械的正确使用方法至关重要。超声刀、LigaSure、双极电凝镊是微创外科最为常用的能量器械，在腔镜甲状腺手术中的应用也十分普遍。但由此带来的热损伤时有发生。因此，必须熟知这些能量器械的工作原理，学会其正确使用方法，才能尽可能减少副损伤。在甲状腺手术中，超声刀的热损伤最为常见，超声刀是通过将电能转化为机械能的震荡波而达到蛋白凝固从而切开组织、凝闭血管。其热传导的距离在3 mm以下，因此保持凝闭血管和切割组织时离开神经5 mm以上较为安全；同时还应注意操作时工作面应背向神经，可避免损伤。LigaSure可处理7 mm以下血管，热传导距离为1～2 mm。在操作面背离神经5 mm以上也可有效避免RLN损伤。双极电凝镊热传递范围更小、作用距离更短，其适用于1 mm以下的血管，特别适合处理甲状腺背侧靠近喉返神经及甲状旁腺处的细小血管，可显著降低RLN热损伤和甲状旁腺损伤的发生率。这些能量器械的使用，加快了手术进程和术后恢复的时间[14]。因此，学会正确使用能量器械有着十分积极的意义。