r-PA溶栓联合超长时程CPR成功抢救急性心梗猝死1例

李海林 张亮 金毅 程大艳 袁玉霞

一、病例资料

患者男性,35岁，因“突然意识丧失、无呼吸60 min”于2019年05月03日11:18分由“120”救护车转入浙江省立同德医院分部急诊科。既往高血压病史10年,服用厄贝沙坦、络活喜,血压控制尚可,否认其他病史。发病前1周每日晨起均有胸闷,外院行24 h动态心电图示动态ST抬高,等待冠脉造影中。

2019年5月3日10:18,患者与朋友玩卡丁车时突发四肢抽搐伴怪叫、呼之不应、无呼吸、面色紫绀,立即拨打“120”。10:23在“120”电话指导下目击者行胸外按压及人工呼吸。10:58“120”救护车医护人员到达现场,查体患者无自主呼吸及大动脉搏动,心电图示室颤,予电除颤1次,仍室颤,持续心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation, CPR)下转送。

11:18患者到达浙江省立同德医院分部急诊科。查体:脉搏0次/min,呼吸0次/min,血压未测出,深度昏迷,双瞳孔等大等圆,直径6 mm,光反射消失,全身紫绀,双胸廓轻度塌陷,心电监护示室颤。实验室检查:动脉血乳酸 20 mmol/L,pH值6.827,K+3.7 mmol/L,Na+148 mmol/L,PaO217.1 mmHg(1 mmHg=0.133kPa),PaCO287.8 mmHg,D二聚体25.09 mg/L,HsTnT 0.105 μg/L,NT-proBNP 54.5 pg/mL。入院后予机械CPR(频率100次/min,深度5 cm)、气管插管、机械通气、反复双向波200J除颤,开通静脉、肾上腺素1 mg/3 min静推、碳酸氢钠250 mL静滴、胺碘酮300 mg静推,心电监护提示室颤,予艾司洛尔0.1 g静推,0.5 g微泵维持,仍室颤。11:35考虑急性心梗猝死拟行静脉溶栓,家属末同意。11:18～11:55除颤13次仍室颤,11:55家属同意溶栓,持续CPR下予肝素钠3 000 U及r-PA 18 mg静推,12:30自主循环恢复(return of spontaneous circulation,ROSC),期间除颤4次。ROSC后心电图:I、AVR、V4-V6 ST-T抬高大于0.1 mv,未见明显出血。12:30再予r-PA 18 mg静推,期间患者血压波动在51～233/36～123 mmHg,予亚宁定或去甲肾上腺素针调整,血压控制在85～130/50～90 mmHg,冰帽降温以保护大脑功能。患者生命体征平稳后查脑、胸部CT:未见颅脑出血;两肺水肿,左侧气胸,肺压缩约5～10%;胸骨、左侧2～7肋、右侧2～6肋骨骨折(图1);部分小肠扩张、积液、液平。当日18:00转入浙江省立同德医院本部EICU。入EICU时实验室检查:CK 5 140 U/L,CK-MB 585 U/L,LDH 912 U/L,HsTnT>10.00 μg/L;血常规 WBC 17.7*10E9/L,NEUT 82%,HB 136 g/L;尿常规镜下红细胞+++/HP;血总蛋白49.4 g/L,白蛋白30.5 g/L,UREA 10.1 mmol/L,Cr 142 μmol/L,eGFR估算值 55 mL/min,CRP 11.9 mg/L,ALT 359 U/L,AST 748 U/L,K 2.72 mmol/L;凝血功能 APTT >150 s,D二聚体 >30.00 mg/L。入院诊断:(1)呼吸心跳骤停 心肺复苏术后。(2)急性心肌梗死 心源性休克 静脉溶栓术后。(3)心室颤动。(4)高血压病。(5)肋骨胸骨骨折、气胸、肺水肿、肺部感染、低钾血症。多次除颤可能引起患者机体的电解质紊乱、低钾血症。治疗上予10%氯化钾10 mL加NS30 mL微泵静推、0.3%氯化钾静脉滴注补钾;考虑超长CPR造成心肌损害、多处肋骨骨折、胸腔积液,予左西孟旦强心、抗生素抗感染、保护胃粘膜、镇静镇痛、抗血小板等治疗。22:10患者血压平稳后行冠脉造影+PCI(图2):见左冠前降支近中段狭窄90%,前降支血流TIMI3级;其余冠脉未见明显狭窄,置入支架1枚。

图1 患者影响学资料

入院后前2 d,患者生命体征基本稳定。入院第3天,患者贫血明显,查血常规:Hb 65 g/L,PLT 69*10E9/L;APTT>150 s,停抗血小板治疗。予输RBC 3U、血浆400 mL连续3 d,以求患者Hb达70～90 g/L,纠正贫血程度。后复查血常规Hb 75 g/L,凝血功能恢复正常。入院第6天,患者贫血基本纠正,继续予阿斯匹林0.1 g及氯吡格雷75 mg抗栓。入院第6天患者出现低氧血症,氧饱和度低至78%。床旁超声:左侧胸腔5.3 cm液性暗区;左肺下叶肺不张。予左侧胸腔穿刺,引流出暗红色不凝固胸水500 mL。此时患者症状加重考虑为多发肋骨骨折引起肺部损伤、血管损伤,继续积极对症处理、调高呼吸机PEEP致10 mmHg,随后氧饱和度升至94～98%。此后持续呼吸、循环支持,反复输注RBC血浆3次纠正凝血异常。入院第15天患者生命体征平稳,意识转清,脱离呼吸机,拔除气管插管,拔胸腔引流管,继续口服阿托伐他汀、比索洛尔以及护肝、化痰、护胃等对症处理。入院后1月患者能下床行走,认知功能良好后出院。出院后2月随访:生活自理,无明显不适。按Utstein推荐神经功能评估分级(CPC)一级。

二、结果

经超长CPR(132 min),r-PA溶栓治疗,有效的开通了冠状动脉前降支近中段血栓,使患者ROSC。复苏后经呼吸循环支持、亚低温、抗感染及反复输血等治疗最终神经功能良好出院。

三、讨论

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是成人心源性猝死(Sudden Cardiac death,CSD)的主要原因。早期开通栓塞血管可显著降低CSD患者的病死率并且改善预后[1]。目前冠状动脉再通的方法主要有药物溶栓和经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)。研究证明AMI在血栓形成早期(3 h内)溶栓治疗与PCI疗效相近[2];发病2 h内直接PCI与应用新型溶栓药对梗死相关血管开通率都为90%,但溶栓治疗能更好的改善微循环[3]。临床上有应用ECMO支持下PCI抢救急性心梗猝死报道,但其需要昂贵的设备及耗材、成熟的团队,很难在AMI猝死发生后随时随地进行[4]。而静脉溶栓方法简便易行有效,是不具备急诊PCI时的有效方法。

2008年欧州的一个关于溶栓药物抢救CSD的多中心研究证实:使用二代溶栓药物rt-PA配合常规CPR抢救CSD未见明显疗效[5],使该方法不被心肺复苏指南推荐。笔者在该研究的基础上实施超长CPR,再运用新型的三代溶栓药物r-PA,明显提高了梗阻冠脉的溶通率,使患者获得新生。

药物溶栓或PCI都很难在心脏骤停后30 min内实现冠脉再通[6],需要立即开始超长CPR维持患者的基本供血供氧,避免人体细胞死亡。有关指南明确一旦开始溶栓治疗,CPR的时间应该维持至少60～90 min[7]。超长CPR为溶栓提供了时间窗。溶栓治疗为急性心梗提供冠脉再通,为ROSC提供基础。一项研究表明[8]r-PA溶栓更快:30 min和60 min的血管再通率(34.31%,64.70%)分别相当于阿替普酶组60 min和90 min的再通率(36.36%,65.65%);溶栓更强:溶栓后90 min冠脉造影显示梗死相关血管再通率(TIMI2级+TIMI 3级)在瑞替普酶组为89.66%,阿替普酶组为69.39%(P=0.0085)。r-PA用药更简便:18 mg加注射用水10 mL,静脉注射,每次持续2 min,间隔30 min重复注射1次共2次。因此r-PA更适合CPR中使用。

CPR中溶栓是否安全有效,一篇心肺复苏过程中溶栓治疗疗效与安全性的Meta分析[9]表明:9个研究,溶栓组847例,非溶栓组1 028例,共1 875例,溶栓组的ROSC率明显高于非溶栓组;溶栓组的出院率明显高于非溶栓组;溶栓组的严重出血发生率明显高于非溶栓组,差异有统计学意义。尽管溶栓组严重出血发生率增加,溶栓组的出院率还是明显高于非溶栓组,表明多数可以治愈,溶栓治疗使心搏骤停患者总体获益。因此,出血风险不应成为心肺复苏时溶栓治疗禁忌的原因。

该患者病情危重,在经历了132 min超长CPR(院前60 min,院内72 min)、电除颤18次,均不能纠正室颤时。予r-PA 溶栓,30 min后出现ROSC。冠脉造影证实了r-PA溶栓有效的开通了栓塞的左冠前降支近中段动脉,证实了r-PA溶栓的有效性。在12根胁和胸骨骨折下,溶栓治疗引起了胸腔大量出血,但经过及时停用抗血小板药,多次输注血浆、红细胞悬液后较好地解决了出血与血栓的矛盾。

笔者认为该例患者心脏骤停132 min抢救成功,主要与以下几个因素相关:(1)患者心脏骤停后5 min开始给予有力的持续胸外按压保证了主要脏器细胞的存活。(2)考虑急性心梗猝死,家属同意后立刻给予三代溶栓药r-PA溶栓,及时开通血栓梗阻的冠脉,及时恢复心脏血供。(3)多次少量补充红细胞、补充血浆、调整抗凝、抗血小板治疗,及时纠正了多处骨折、溶栓后胸腔大量出血与冠脉再栓塞的矛盾。

此例患者的成功救治显示了超长CPR联合新型溶栓药物抢救急性心梗猝死的可能有效性,为广泛抢救更多的急性心梗猝死提供了随时随地可行的方法,其临床价值值得进一步探讨。