重建钢板微创内固定治疗骨盆前环骨折

张功林 师富贵 赵来绪 胡军 王行高 杨军林 周建华 薛钦义

移位髋臼骨折或骨盆骨折的手术治疗在临床的开展较为广泛。手术的入路可分为前路、后路和联合入路。自1961年Letournel[1]报告应用髂腹股沟入路以来,该入路成为治疗髋臼前柱骨折或骨盆前环骨折的标准入路。但该入路的手术显露较为复杂,需分离腹股沟韧带下的神经与血管,且术后有发生血管栓塞并发症的可能[2]。Stoppa改良术式的应用[3-5]虽然简化了操作,但仍有一定的并发症。重建钢板经皮内微创固定治疗骨盆前环骨折的方法,不属于骨折开放内固定或外固定的范畴,而是一种新的治疗骨盆前环骨折的微创内固定技术。与传统固定方法相比,缩短了手术时间,减轻了手术创伤,降低了手术并发症。自Hiesterman等[6]报告以来,临床应用的报告逐渐增多[7-10]。笔者自2014年3月至2017年3月应用这种方法治疗36例骨盆前环骨折,取得了满意效果,现报告如下。

一、临床资料

2014年3月至2017年3月共收治骨盆前环骨折患者36例,其中男性24例,女性12例；年龄22～51岁,平均(36.6±5.3)岁。致伤原因:交通伤18例(50.0%),高处坠落伤9例(25.0%),砸伤6例(16.7%),挤压伤3例(8.3%)。合并伤:四肢骨折8例(22.2%),无神经症状的腰椎骨折5例(13.9%),胸部伤3例(8.3%),腹部伤2例(5.5%)。创伤至手术时间4～8 d,平均(5±1.8)d。按OTA/AO分型:16例(44.4%)为61-A2.2型(单侧前弓骨折,骨折线通过耻骨支或累及耻骨联合)。20例(55.6%)为61-A2.3型(双侧前弓骨折,双侧耻骨支骨折或一侧耻骨支伴耻骨联合损伤)见图1a。所有病例均行盆腔影像学检查,包括前后位X片、电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)和三维重建。

二、手术方法

患者仰卧在可透放射线的手术台上,在伤侧设计两个切口线见图1b。在全身麻醉下,先做第一个切口:从髂前上棘后2 cm处,顺髂嵴向髂嵴结节作一长为4 cm的斜向切口。用电刀切断髂肌与腹肌在髂嵴内唇上的抵止点,再用骨膜剥离器沿髂骨内板向耻骨方向将髂肌与腰大肌连同股神经剥直至髂耻隆起部的髂耻筋膜[lliopectineal fascia,前者也称髂耻弓(lliopectineal arch)]。用纱布暂时填塞第一切口。第二个切口:在耻骨联合与伤侧耻骨上支上作4 cm稍呈弧形的横切口。与腹股沟相平行地切开腹外斜肌腱膜,分离精索(或圆韧带),松解伤侧腹直肌在耻骨上支上的腱性抵止,显露耻骨联合与伤侧耻骨上支的上面和后面,用骨膜剥离器沿耻骨上支方向至髂耻隆起部剥离,将耻骨肌从耻骨上支剥起后,继续行骨膜下剥离,通过股动、静脉深面,直至髂耻隆起部的髂耻筋膜为止。然后,使患肢适当屈髋,用手指经两切口行会师操作,穿通髂耻筋膜完成重建钢板微创内固定所经过的隧道。将长度适宜并且并预折好的重建钢板插入隧道,用C型臂X光机评估骨折复位与钢板位置满意后,再旋入螺钉固定骨折,见图1c,d。按常规冲洗伤口后,耻骨后间隙放置负压引流管,再缝合关闭两切口。

图1 典型病例的基本信息

三、结果

本组手术操作顺利,未发现因操作困难而改用其他入路者。术中没有发生经两切口做隧道过程中或经隧道插入重建钢板固定过程中的腹膜撕裂、股部大血管和股神经损伤等情况。手术时间55～110 min,平均(70±5.3)min。出血量80～150 mL,平均(110±8.6)mL。所有患者术后伤口均一期愈合。术后1例(2.8%)出现股前外侧皮肤感觉减退；术后1例(2.8%)发生股外侧皮神经不全损伤,术后4周恢复正常。考虑为股外侧皮神经牵拉伤。骨折愈合时间12～16周,平均(13±2.3)周。本组患者均接受随访,随访时间15～40个月,平均(28±6.3)个月。随访期间没有发现异位骨化,深静脉栓塞以及手术部位切口疝等并发症发生。按Matta等[11]提出的髋臼骨折疗效评定标准评定疗效；优,25例(69.4%)；良,8例(22.2%)；尚可,2例(5.6%)；差,1例(2.8%)。优良率为[91.7%(33/36)],取得了满意的效果。

四、讨论

1.微创重建钢板固定的解剖学基础:重建钢板行骨盆前环骨折微创内固定时,所经过的区域是髂耻线,即髋臼的前柱,由髂骨、髋臼前部以及耻骨上支组成。腹股沟韧带从髂前上棘斜行跨过该区域抵止在耻骨结节。髂耻筋膜较薄,但韧性较强,起源于骨盆缘,在向前走行过程中形成一结实的纤维带,抵止在髂耻隆起部。该筋膜在耻骨结节与髂前上棘之间,将腹股沟韧带下的腔隙分为外侧的肌腔隙和内侧的血管腔隙。肌腔隙后下方及外侧为髂骨,髂骨前方为髂腰肌,内侧为髂耻筋膜。在肌腔隙内,髂腰肌、股神经以及股前外侧皮神经由此进入大腿,股神经在髂腰肌的内侧浅面走行。血管腔隙的外侧为髂耻筋膜,内侧为陷窝韧带,后下方为耻骨肌,股动、静脉被股鞘包裹紧贴耻骨肌浅面走行。之所以能用微创方法在髂耻线上放置重建钢板固定,是因为钢板所通过的隧道,从内向外上而言(从第二切口),先经过内侧腔隙内的耻骨肌下,继而穿过髂耻隆起部的髂耻筋膜后,再从外侧腔隙经过髂腰肌下,最后穿过髂骨前部的髂肌下,从第一切口穿出。股动、静脉与股神经以及股前外侧皮神经不直接与重建钢板接触,避免了术后神经与血管在钢板上的磨损。只要在操作时顺髂耻线骨膜下进行剥离,就能避免腹股沟神经与血管的损伤。这是应用微创技术,行重建钢板固定骨盆前环骨折的解剖学基础[6,8-9]。

2.该项技术的优点:(1)与传统的髂腹股沟入路相比,该项技术具有创伤小、失血少、手术时间短、软组织损伤轻、伤口并发症发生率低以及不影响进行腹部手术等优点[7-10]。(2)微创操作较好地控制了术区局部疼痛,有利于患者术后进行不负重康复训练,缩短了住院日和康复时间,减少了费用。(3)去除钢板时,仍可使用原切口行微创操作去除内固定。笔者发现:尽管会有疤痕组织长入钢板未上螺钉的孔,但将钢板两端螺钉去除后,夹住钢板两端行前后轻柔旋转和来回抽动操作后,仍较容易地去除内固定。这降低了去除钢板时所需的手术时间和出血量。在笔者操作的患者中尚没有发生过断钉、钢板断裂与钢板去除困难等情况。(4)位于髂耻隆起部的髂耻筋膜是外侧肌腔隙和内侧血管腔隙的分水岭,该韧带对骨盆环的稳定性具有一定的作用,是微创重建钢板必需穿过的一层组织,行传统髂腹股沟入路操作时,常需要用组织剪将其剪断。笔者体会:没有必要用锐器将其剪断,用手指行会师法操作就能柔和地通过该韧带,完成钢板所需隧道的建立。这种操作对局部创伤较轻,也减少了对局部神经血管的损伤和并发症。(5)对双侧骨盆前环损伤需行双侧固定者,完成一侧固定后,仅在对侧增加一个镜像的第一切口,再利用已切开的第二切口就能完成双侧骨盆前环固定。双侧重建钢板微创内固定治疗双侧骨盆前环骨折,更能体现其创伤小、操作简单的特点。这种双钢板固定,第二块预折的重建板经隧道从对侧髂嵴切口松松地穿到耻骨结节,可与第一块钢板在耻骨联合区分开固定,也可重叠固定。重叠固定时,用1枚3.5 mm的皮质骨螺钉,通过一个重叠的孔固定到耻骨结节。(6)对骨盆前、后环损伤需行前、后路固定者,将后路先固定后,前环骨折仍可选用该操作进行微创术式固定。(7)所采用的重建钢板塑形较常规髂腹股沟入路简单。

3.操作注意事项:(1)在操作过程中要用C形臂X线机来评估骨盆骨折的复位以及验证钢板放置和螺钉固定的位置,特别是在耻骨旁区。(2)操作中应注意使钢板与骨盆的形状相贴服[11-12]。所使用的钢板有14或16孔,基长短的选择取决于患者的体质与损伤的部位。笔者的体会是术前应在骨盆标本上预折出钢板的形状,这种方法比在术中按钢板模具预折的方法要好。(3)用3.5 mm皮质螺钉将钢板固定在髂前上棘向后约3.5 cm处,但螺钉暂不要拧紧,用C型臂X光机评估骨折复位与钢板位置满意后,再旋入螺钉固定骨折。(4)应依骨折移位的不同采用不同的复位方法:骨折重叠时,在两断端临时各旋入1枚镙钉,借助撑开复位钳先行撑开结合撬拨,复位满意后可行克氏针临时固定维持对位；断端分离时应利用两断端的临时镙钉,用压缩复位钳操作。有时,将预折好的钢板用点状复位钳,将钢板与骨折部位临时夹在一起维持骨折复位,再上镙钉。笔者的体会:对3 mm左右的骨折错位,只要维持好力线,直接固定预折好的钢板就能达到满意的骨折复位。(5)髂前上棘向后约3 cm处为髂嵴结节,也称臀中肌结节,臀中肌前侧部分从该处起始,是臀肌前线延伸的部位,正对髋臼顶部。从髋臼顶部到髂嵴结节处是髂骨前部骨质最厚处,也是骨质强度、螺钉拔持力最好的部位[13]。应将重建钢板用3枚3.5 mm皮质骨螺钉固定到该处,以达到最佳的固定强度。(6)要防止股前外侧皮神经损伤。本组1例1例(2.8%)发生股外侧皮神经牵拉性损伤,患者尽管在随访中恢复,但要引起足够的重视,因为该并发症可明显影响患者的康复与手术效果[6]。根据Chowdhry等[14]的解剖学资料表明，股前外侧皮神经多发自L1-L2神经根,出自腰大肌外缘中部,斜行向下穿过腹股沟韧带。在腹股沟韧带平面,该神经距髂前上棘(3.6±1.2)cm,距耻骨联合(13.5±2.4)cm,髂前上棘与耻骨联合这两个骨性标志有助于确定股前外侧皮神经的解剖位置。因此,以髂前上棘为中心的4 cm半径圆圈内应慎谨操作,以免损伤该神经。(7)髂腹股沟入路是经前路治疗髋臼前柱骨折的基本入路,术者在应用重建钢板微创内固定治疗骨盆前环骨折时,应该先掌握和熟悉该入路的操作方法与局部解剖。微创入路对神经和血管结构虽然不直接显露,但是术者必须知道其所在位置和重要结构损伤的可能性[15]。(8)缝合第二切口时,要对切开的腹直肌和腹外斜肌腱膜要用不吸收粗丝线加强缝合,防止术后发生切口疝[15-16]。(9)术中根据切口显露的需要,术者可活动无菌单包裹的伤侧下肢,行髋关节屈曲有利于松弛被牵拉的组织。(10)伤后接受手术的时间早晚影响骨折复位的难易程度,因而笔者认为应争取在伤后1周内行手术治疗。

该项技术的缺点:由于是小切口微创操作,因此对骨折部位的显露有局限性,不能显露髋臼内侧壁、髋臼的四边体、坐骨切迹和骶髂关节。而且,对术者的要求高,操作要谨慎,防止发生神经和血管结构的损伤[15]。

应用重建钢板微创内固定治疗骨盆前环骨折,具有创伤小、失血少、手术时间短、伤口并发症发生率低以及缩短了住院日等优点。但要熟悉操作部位的解剖结构,谨慎操作,以减少术后并发症。本组患者随访时间还不长,所获得的临床效果还有待长期随访和进一步的临床研究来证实。