肱骨髓内钉固定治疗老年肱骨近端骨折的疗效评价

赵树林 韩坤 张元昆 王磊

肱骨近端骨折是外科骨折中常见的骨折类型,对于稳定性较高、位移较小的骨折通常使用非手术治疗,而对于不稳定以及位移较大的患者,临床常采用手术治疗[1]。目前对于肱骨近端骨折尚无治疗的金标准,常用的方法包括外固定法、克氏针法等,近年来锁定钢板法以及髓内钉固定法被广泛地应用于临床,并且其疗效均较为确切。但是关于两种方法在肱骨近端骨折疗效、预后及安全性的对比研究较少[2-3]。老年患者是肱骨颈骨骨折的高发人群,对于老年患者,血液粘稠度有所增加,可能影响预后,并且术后静脉栓的并发症发生的风险也较高[4]。有研究发现老年骨折患者术后血液流变学指标变化较大,在骨折愈合等方面具有影响[5-6]。本研究使用回顾性研究方法,分析锁定钢板法以及髓内钉固定法对老年肱骨近端骨折的疗效及肩关节功能的影响,并通过对患者血液流变学指标的检测分析两种方法的预后,为临床更好地治疗老年肱骨近端骨折提供依据。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)经CT、X射线等检查符合肱骨近端骨折的诊断标准并符合接受手术治疗的标准。(2)年龄60～85岁。(3)病历资料完整。排除标准:(1)非新鲜骨折患者(骨折时间>3周)。(2)开放性骨折。(3)患肢有肱骨骨折史的患者。(4)合并患肢其他部位骨折。(5)合并严重肩周炎或风湿。(6)合并恶性肿瘤。(7)合并精神疾病的患者。

共纳入2016年7月至2018年2月山东省胶州市人民医院骨科收治的老年肱骨近端骨折患者共60例行回顾性研究，其中男性27例,女性33例；年龄60～84岁,平均(68.96±3.41)岁。将患者按照随机数表法分为两组。对照组30例,年龄60～84岁,平均(69.24±3.34)岁,平均骨折时间(1.78±0.32)周,合并高血压17例,合并高血脂14例。观察组30例,年龄60～83岁,平均(68.68±3.42)岁,平均骨折时间(1.84±0.31)周,合并高血压16例,合并高血脂13例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义。本次研究已经过伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书。

二、方法

本次外科手术均由同一组具有多年临床经验的医护人员进行。对照组使用锁定钢板法治治疗,麻醉方法为颈丛麻醉,患者取仰卧位,入路部位为胸大肌三角肌间隙,切开后将筋膜以及肌肉充分剥离并暴露骨折部位,进行骨折复位,复位后再肱骨近端置入锁定钢板(AO PHILOS),调整后固定。观察组患者接受髓内钉固定治疗,麻醉方法和患者体位与对照组相同,切口部位为三角肌前,在C形臂X线机辅助下对骨折部位进行复位并固定,再暴露肱骨大结节和肱骨关节,并再面间凹陷处置入髓内钉(TRIGEN,施乐辉)并固定。

三、观察指标和方法

1.临床指标

在手术时记录两组患者的临床观察指标,包括手术时间、术中出血量以及骨折愈合时间。

2.肩关节功能

每例患者在术后5～7 d行X线片检测,并由两名医师对外旋、内旋、外展以及前屈度数,结果取两名医师的平均值,若两个数值相差大于5%则重新测量。同时使用肩关节Constant评分表对患者肩关节功能进行评价,Constant评分越高提示肩关节功能越好。

3.血液流变学指标

分别检测每位患者的血液流变学指标,在术前和术后1周抽取患者外周静脉血5 mL检测血浆粘度、全血粘度以及纤维蛋白原,检测仪器为全自动凝血仪。

4.不良反应

术后密切观察患者术后并发症发生情况并及时处理。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者临床指标比较

结果显示观察组的手术时间、术中出血量以及骨折愈合时间均小于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标比较

二、两组患者肩关节功能比较

观察组的外旋度数高于对照组(P<0.05),两组的其他肩关节功能评价指标和Constant评分相比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者肩关节功能比较

三、两组患者血液流变学指标比较

术前两组的血液流变学指标比较差异无统计学意义(P>0.05),治疗后均有不同程度的降低,其中对照组治疗后血浆粘度、全血粘度无显著变化,而纤维蛋白原降低；观察组治疗后血浆粘度、全血粘度以及纤维蛋白原水平均均低于治疗前。治疗后观察组患者的血浆粘度、全血粘度以及纤维蛋白原水平均低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组血液流变学指标比较

四、两组患者术后并发症比较

本次研究中,两组患者均无螺钉退出或传入关节面出现,并且均无肱骨坏死出现。对照组发生1例切口感染,4例骨折延迟愈合及3例静脉血栓,不良反应总发生率为24%,观察组共发生1例切口感染,1例骨折延迟愈合和1例静脉血栓,总发生率为10%。两组术后并发症发生率差异无统计学意义(χ2=2.153,P>0.05)。

讨 论

随着我国人口老龄化的加剧,我国老年骨质疏松的发病率显著升高,并且老年患者各种骨骼的发生率也提高。肱骨骨折是老年常见的骨折之一,对于存在一定位移的肱骨颈骨骨折非手术方法疗效较差,而手术治疗是临床常用方法。传统的骨折治疗使用钢板固定,但由于老年患者通常存在骨质疏松,因此传统的钢板固定失败率较高。一些临床研究结果也表明[7],由于传统的钢板固定方法存在广泛的组织肌肉的剥离,术后影响了骨折的愈合。

随着医学科技的发展,一些新的肱骨固定方法被发现并应用于临床。钢板锁定将锁定和钢板相结合,减少了退钉的出现并有较好的疗效[8]。肱骨髓内钉固定术是近年来新兴的一种治疗固定方法,其不但可以较好的固定肱骨,在术中也具有出血量少、剥离暴露的组织少的特点[9]。本次研究结果显示观察组的手术时间、术中出血量以及骨折愈合时间均小于对照组。观察组外旋度数高于对照组,而两组其他肩关节功能评价指标和Constant评分相比较差异无统计学意义。这说明两种方法治疗老年肱骨近端骨折的疗效相当,但是髓内钉固定法在手术中使用C形臂X线机辅助定位,需要剥离暴露的面积较小,因而出血量小,手术中对患者的创伤也较小,这可能是观察组患者愈合速度较快的原因[10]。此外,研究结果还显示两组患者均无螺钉退出或传入关节面出现,并且均无肱骨坏死出现。对照组发生1例切口感染,4例骨折延迟愈合,以及3例静脉栓,不良反应总发生率为24%,观察组共发生1例切口感染,1例骨折延迟愈合和1例静脉栓,总发生率为10%。观察组的静脉栓和骨折延迟愈合的发生率均低于对照组,但两组差异无统计学意义,这可能是由于本次研究中样本数量少的原因。

老年患者本身往往存在着血液流变学指标的改变,增加了外科手术的危险性,并且过往研究显示静脉栓以及骨折愈合不良可能是由于血液黏度增加导致[11]。因此，笔者对患者的血液流变学指标进行检测,结果显示术前两组血液流变学指标比较差异无统计学意义,治疗后均有不同程度下降,治疗后观察组患者的血浆粘度、全血粘度以及纤维蛋白原水平均低于对照组。虽然目前已经有研究发现骨折会引起血液流变学指标的改变,使血液黏度增加,但是关于这种改变的临床意义尚不明确[12]。临床研究认为时间长、切口创伤大本身会引起伤口愈合缓慢,较大的创伤可能更大地提高机体的氧化应激水平,从而增加血液黏度及血流的流动阻力[13]。骨折术后的血液流变学指标的变化逐渐引起临床医师的重视,一方面血液流变学指标变化可能引起患肢的血流灌注不足,造成组织缺血缺氧,导致骨愈合的延迟[14]；另一方面,这也可能使患者在术后处于高凝状态,提高肺栓塞、下肢静脉栓发生的风险,影响预后[15-16]。而肱骨髓内钉固定手术切口和手术伤口较均小,并且手术时间短,伤口暴露的时间也短,因此患者的手术氧化应激水平较低,术后血液流变学指标恢复更快,并且也减少了老年患者术后静脉栓的发生风险[17-18]。

综上所述,肱骨髓内钉固定术对肱骨近端骨折具有较好的疗效,并且此种手术方法对患者的创伤更小,术后血液流变学指标恢复更快,有助于促进骨愈合。但本研究纳入的患者较少,血液流变学指标的变化与骨折愈合的关系还需要进一步探讨,对于两种手术方法的长期随访结果还需要进一步研究。