磁共振与超声在子宫内膜癌诊断中的对比分析

黄雨农，姚小刚，赵 明，陈 静

(四川省成都市第六人民医院放射科，四川 成都 610000)

子宫内膜癌又称宫体癌，是原发于子宫内膜的女性生殖系统恶性肿瘤，多见于围绝经期和绝经后女性[1]，发病率较高，约占全身恶性肿瘤的7%。其病理分级是影响患者预后的主要因素，有文献报道Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期5年生存率分别为85.3%、70.2%、49.2%和18.7%[2]，因此早期诊断与治疗对患者的预后有重要的临床意义。既往，子宫内膜癌的诊断主要靠分段诊断性刮宫病理检查与超声检查，而随诊医疗技术的不断发展，磁共振在子宫内膜癌诊断中应用越来越广泛，其对子宫内膜癌的术前分期以及治疗方案制定具有重要临床价值。本研究回顾性分析在我院收治的45例子宫内膜癌患者的临床资料，比较磁共振与超声检查在术前定性诊断的准确率与术前病理分期符合率，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月—2018年9月本院妇科收治的45例子宫内膜癌患者，年龄37～71岁，平均(53.2±9.82)岁，17例发生于绝经前，28例发生在绝经后，其临床症状主要表现为下腹部胀痛不适、不规则阴道流血或排液、发热及下腹部肿块等。所有病例均经术后病理证实，其中单纯内膜样癌29例、黏液癌5例、透明细胞癌3例、混合细胞腺癌3例、未分化癌4例、癌肉瘤1例(图1A～F)。病理分期：Ⅰa期15例，Ⅰb期9例，Ⅱ期4例，Ⅲa期3例，Ⅲ b期5例，Ⅲc 2期2例，Ⅳa期5例，Ⅳb期2例。排除标准：①合并有其他妇科恶性肿瘤；②严重心、肝、肾脏功能不全不能行磁共振增强扫描者；③近期有化疗及放疗病史；④体内植入心脏起搏器者。

1.2仪器设备与检查方法

1.2.1磁共振检查[3]采用德国西门子公司生产的Siemens Avanto I class 1.5T磁共振扫描仪，所有患者均行T1WI、T2WI、弥散加权像DWI及T1WI脂肪抑制增强扫描。子宫横断面FSE-T1WI序列：TR 660 ms,TE 11.0 ms,矩阵260×245，FOV 260 mm×220 mm，层厚5.0 mm，间隔1.0 mm;子宫横断面位FSE-T2WI序列：TR 3 900 ms，TE 98 ms,矩阵320×260，FOV 260 mm×220 mm，层厚5.0 mm，间隔1.0 mm；子宫矢状位FSE-T2WI序列：TR 3 800 ms，TE 100 ms,矩阵320×260，FOV 260 mm×220 mm，层厚5.0 mm，间隔1.0 mm；弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)序列：采用SE平面回波成像序列，b=800 s/mm2，TR 4 900 ms，TE 90 ms，层厚6.0 mm，间隔1.0 mm，矩阵160×118，FOV 260 mm×220 mm。增强扫描：采用抑脂VIBE序列，TR 4.15 ms，TE 2.06 ms，FOV 360 mm×360 mm，层厚5.0 mm，对比剂为Gd-DTPA，剂量为0.2 mmol/kg，经肘静脉注射，速率3.0 mL/s，作子宫横断面和矢状面扫查。

1.2.2超声检查 采用美国通用公司生产的GE V730彩色多普勒超声仪，经阴道探查，探头频率为5～9 MHz，嘱患者排空膀胱，取截石位，探头处涂抹上耦合剂，套一次性避孕套，放在阴道里从不同切面扫查，全面观察宫颈、宫体、内膜、双侧附件及盆腔周围情况，测量内膜的厚度，发现病灶后观察并测量病灶的大小、累及范围、血流情况及盆腔淋巴结转移情况等。所有图像均采集并存放于PASS系统工作站。

1.3子宫内膜癌的诊断标准 参照2009版国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,IGO)手术-病理分期标准[4]见表1，磁共振与超声的分期标准均参照此标准进行分期。

表1 FIGO 2009版子宫内膜癌手术-病理分期标准

1.4图像分析 所有的磁共振图像均由2名主治医师及以上职称的影像学医师作采用双盲法进行，当意见不一致时通过讨论达成一致；超声诊断由1名经验丰富的超声诊断医师进行，1名副主任以上职称医师进行会诊及审核。

1.5统计学方法 应用SPSS 22.0统计学软件处理数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1术前磁共振与超声检查情况 45例子宫内膜癌患者中术前磁共振正确诊断43例，漏诊2例Ⅰa期患者，这2例患者在分段诊刮病检中检出，磁共振术前定性诊断的准确率为96.6%；术前超声检查准确诊断39例，漏诊4例局限于子宫内膜层和2例侵犯肌层深度<1/2的Ⅰa期患者，这6例患者亦在分段诊刮病检中检出，术前超声对子宫内膜癌定性诊断的准确率为86.7%。

2.2磁共振术前分期与手术病理分期的比较 磁共振对子宫内膜癌的术前分期与病理分期的符合率较高，达96.6%，其中Ⅰa期的符合率为86.7%，Ⅰb期以上的符合率达100%，各期的符合率见表2。

表2 磁共振术前分期与手术病理分期的对比 (例数)

2.3超声术前分期与手术病理分期的比较 超声对子宫内膜癌的术前分期与病理分期总的符合率64.4%，各期的符合率见表3。

表3 超声术前分期与手术病理分期的比较 (例数)

表3 (续)

2.4磁共振与超声在子宫内膜癌分期的符合率比较 磁共振在子宫内膜癌术前分期的符合率明显高于超声，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 磁共振与超声在子宫内膜癌分期的符合率比较 (%)

图1 子宫内膜癌肉瘤Ⅲ a期A.子宫横断位T1WI示子宫增大,内见巨大不规则肿块影,几乎占据填充整个子宫(箭头);B.子宫矢状位T1WI示子宫增大,内见巨大不规则肿块影,内膜、结合带与肌层显示不清(箭头);C、D.宫横断位和矢状位T1WI脂肪抑制增强扫描示肿块不均匀强化,子宫前壁局部侵犯至浆膜层(白箭头);E.超声显示宫内巨大肿块,与肌层分界不清(测量标尺);F.彩

3 讨论

近年来，随着人们饮食结构和生活习惯的改变，子宫内膜癌发病率呈逐渐上升并呈年轻化趋势，在女性生殖系统恶性肿瘤中位列第2位，仅次于宫颈癌[5-6]。子宫内膜癌的确切病因未明，可能与肥胖、糖尿病、初潮早、未育、雌激素升高及长期使用他莫昔芬等高危因素有关[7]。由于病灶原发于子宫内膜，故较早出现临床症状，85%以上的患者以阴道不规则出血为首要表现，绝经者表现为绝经后阴道出血、排液，未绝经者表现为月经紊乱及经量增多等，晚期可有下腹胀痛不适、扪及包块等。

子宫内膜癌的组织学类型与病理分期是影响子宫内膜癌预后的主要因素。子宫内膜样腺癌为雌激素依赖型，其病程进展较慢，对孕激素治疗较敏感，多见于绝经前及围绝经期妇女，且常常合并肥胖、高血糖、高血脂等代谢疾病；而浆液性癌、透明细胞癌及未分化癌等为非雌激素依赖型，多发生于绝经后妇女，分化程度低、侵袭性强，较早就发生周围组织与器官的浸润与远处转移。有文献报道，当病灶的病理分期为Ⅰa期时，淋巴结发生转移的概率较低，而当病灶的病理分期在Ⅰb期时，癌细胞就可以通过深肌层的淋巴管发生远处转移，淋巴结转移率会提高至43%，术后复发率也比Ⅰa期高4倍，Ⅰa期的5年生存率为95%，Ⅰb期则为75%。因此，早期诊断与尽早手术治疗对患者预后有重要的临床意义。

目前，对子宫内膜癌的影像诊断手段包括超声、CT、磁共振及正电子发射计算机断层显像等，在术前选择合适的影像学检查手段对子宫内膜癌进行准确的病理分期和治疗方案的制定具有十分重要的意义[8]。超声检查据具有操作简便、可重复性好、无辐射、价格低等优点，可作为妇产科疾病首选的筛查手段。但是，对于较小仅局限于内膜的子宫内膜癌，超声的检出率减较低，容易漏诊及误诊，同时，由于受肠道粪便与气体干扰及探查深度的限制，超声对子宫内膜癌侵犯子宫肌层的深度有时较难显示清晰，对周围器官与组织受累情况或盆腔淋巴结转移的检出率较低。随着医疗装备技术的不断发展，磁共振已成为子宫内膜癌术前评估的重要影像学检查手段[9]。磁共振扫描的常用序列主要包括T1WI、T2WI、DWI、增强序列等，其中T1WI多用于显示子宫的解剖结构，对子宫内膜癌病灶的范围显示欠清晰；T2WI在区分内膜与结合带方面优于T1WI序列，能清晰区分宫腔、子宫内膜及子宫肌层，能较清晰地显示癌灶浸润范围[10]；DWI是一种对组织内水的横向扩散运动具有特殊敏感性的磁共振成像方法，能在早期显示组织病理改变，DWI高信号可作为子宫内膜癌的一个可靠的指标[11]，DWI序列能够较早的清晰显示子宫内膜癌病灶位置、大小及累及范围等组织病理变化情况[12]。磁共振由于具有良好的软组织分辨力，其对肌层浸润程度的准确率较高，Horvth等[13]学者研究报道磁共振对子宫内膜癌肌层浸润深度的诊断准确率达84%。本研究结果显示，磁共振与超声对子宫内膜癌的定性诊断与术后病理的符合率分别为96.6%和86.7%,磁共振对子宫内膜癌的定性诊断的准确率要高于超声，这主要是由于磁共振DWI序列对早期病灶的敏感性及特异性高。另外，本组病例资料中磁共振与超声对子宫内膜癌的术前分期与术后病理分期总的符合率分别为96.6%和64.4%，磁共振明显优于超声，特别是对于病灶局限于子宫内膜的I a期和发生周围组织和淋巴结转移Ⅲ期及Ⅳ期，这主要是由于磁共振T2WI序列能清晰区分宫腔、子宫内膜及子宫肌层，能较清晰的显示癌灶的浸润的范围，DWI序列在病变早期就能清晰显示子宫内膜癌病灶位置、大小及累及范围等组织病理变化。

综上所述，磁共振具有软组织分辨率高、无电离辐射、能多方位、多参数成像等优势，同时可明确盆腔淋巴结是否发生转移，是子宫内膜癌术前分期的最佳影像检查手段[14-15]。超声操作简便、可重复性好，且价格低廉，可用于临床上妇科患者首诊时常规检查与流行病学筛查。