骨折患者出院前发生下肢深静脉血栓26例回顾性分析

宁艳婷，丁俊琴，李春柳，齐向北，李 升，李智勇

(河北医科大学第三医院湘江院区骨科，河北 石家庄 050035)

深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是指由于血液在深静脉血管腔内非正常凝结形成的血栓阻塞深静脉管腔，导致下肢深静脉血液回流功能障碍。同时其深静脉栓子的脱落随静脉血液回流，阻塞肺动脉或其分支系统可引起肺栓塞等严重并发症。DVT和肺栓塞合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE )，是骨科疾病最常见的并发症之一。严重的创伤、骨折尤其是下肢骨折、髋膝关节置换、脊髓损伤等与VTE的发生密切相关[1]。骨科大手术后下肢DVT的发生率高达30%～50%，尤其易发生于严重的下肢损伤中[2-3]，这引起临床骨科医师的高度重视。国内外专家和学者对此进行大量临床研究，先后提出多项关于血栓预防及诊疗的规范和指南以指导临床工作[4-7]，在围手术期及时采取抗凝或溶栓等必要措施，避免VTE等并发症。但目前国内外的研究主要集中于术前及术后下肢DVT的检查及处理，对于出院前复查下肢深静脉超声还尚未发现相关研究及文献报道，笔者回顾性分析术前及术后均未发现下肢DVT但出院前行下肢彩色多普勒超声检查时发现DVT的患者进行，探讨骨科手术患者出院前复查下肢深静脉彩色超声的重要意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年1—6月于河北医科大学第三医院行手术治疗的患者26例，随访6个月以上，占同期骨科总住院人数的4.01%(26/648)；其中男性10例，女性16例；年龄31～91岁，平均(60.20±13.48)岁；平均住院时间(18.55±2.08) d。其中有吸烟史者8例，包括已戒烟10年以上2例和吸烟平均8支/d 6例；有慢性高血压病史有5例，糖尿病病史者4例，无其他基础疾病史。髋关节置换和髋部骨折(包括骨盆髋臼骨折、股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折)9例，膝关节表面置换及膝部骨折6例，踝关节骨折及足部骨折2例，下肢管状骨骨折5例，多发骨折4例。

1.2纳入标准和排除标准 纳入标准：①骨科相关疾病(上肢骨折除外)，且需卧床无法站立行走并行手术治疗，住院时间2周以上；②骨折患者受伤时间为1周以内；③术前及术后3 d常规进行下肢DVT检查时均为阴性检查结果，但出院前(术后2周)复查彩色超声时发现下肢DVT患者。排除标准：①既往有创伤、手术病史；②有明确的深静脉血栓病史，进行相关治疗；③长期服用抗凝药或溶栓治疗者；④动脉血栓相关疾病及血液病患者；⑤伴有其他疾病从而导致血流动力学改变的患者。

1.3方法 患者先采取平卧位，大腿外旋外展，依次检查髂外、股总、股浅、股深、胫前静脉，然后取俯卧位或侧卧位，体位受限者可辅助抬高患肢，检查腘静脉、胫后静脉、腓静脉及小腿肌间静脉。观察血管的走行、连续性、管壁的情况及管腔内有无血栓的形成，如有管腔内血栓的形成，则进一步观察管腔内血栓的累及位置、血栓形成累及的区域范围。彩色静脉多普勒检查(SIEMENS X3000彩色多普勒超声诊断仪及GE LOGIQ BOOK便携式彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率为2～5 MHz，高频线阵探头频率为7.5～11 MHz)观察管腔内血流是否充盈的状态，脉冲多普勒检查管腔内静脉的流速及管腔内血流充盈频谱的变化，同时和健侧静脉进行对比。出现在髂总静脉至股静脉段的血栓为中央型血栓，出现在腘静脉及小腿深静脉丛的血栓为周围型血栓，血栓弥漫于下肢所有深静脉系统为混合型血栓[8]。

1.4统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13种血栓类型一般资料比较 下肢DVT患者共26例，中央型血栓3例(股浅静脉血栓3例)，占11.54%；周围型血栓22例(腘静脉血栓3例，胫后静脉血栓3例，腓静脉血栓5例，小腿肌间静脉血栓11例)，占84.61%；混合型血栓1例，占3.85%。3种血栓类型在性别、年龄、是否肥胖、有无高血压、有无糖尿病、手术方式及有无输血史之间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3种血栓类型一般资料比较Table 1 Comparison of general information of three types of thrombus (例数，%)

2.23种血栓类型 3种血栓类型的骨折类型构成比差异无统计学意义(P>0.05)。其中多发骨折共4例，占15.38%；髋关节置换和髋部骨折(包括骨盆髋臼骨折、股骨颈骨折、股骨转子间骨折)共9例，占34.62%；膝关节表面置换及膝部骨折共6例，占23.08%；踝关节骨折及足部骨折共2例，占7.69%；下肢管状骨骨折共5例，占19.23%。见表2。

表2 3种血栓类型的骨折类型构成比较Table 2 Comparison of fracture types of three types of thrombosis (例数，%)

2.3患者转归 给予溶栓治疗12例，其中行下腔静脉滤器植入术和溶栓治疗4 例，定期复查下肢深静脉超声，最终均好转出院。给予院外口服利伐沙班、阿司匹林等药物治疗10例，定期随访，门诊复查下肢深静脉彩色超声，均预后良好。无死亡病例。所有患者在抗凝与溶栓治疗过程中，无大出血及肺栓塞等相关并发症发生。

3 讨 论

静脉血栓形成的3大危险因素为静脉血流滞缓、静脉血管壁损伤和血液高凝状态。DVT是骨科术后常见并发症之一，对于行创伤骨手术的患者而言，肢体应力解剖结构已遭受严重损伤，创伤会引起血小板含量增加，使血液处于高凝状态，即血液黏稠度增加、血流停滞[9-10]，同时骨折患者术前卧床，患肢制动，肢体活动受限，下肢各肌群的收缩力下降，一系列影响机制直接导致下肢静脉回流障碍，血液中细胞大量聚集，引发血管内皮细胞损伤，在下肢受损伤的部位引起白细胞聚集及血小板的黏附，平滑肌异常增殖，从而造成血液凝固、血液循环功能障碍，继而出现下肢DVT[11-12]。术中麻醉、手术操作及术后卧床均会导致血液流动滞缓，使血液处于高凝状态[13]，使得患者术前、术后形成深静脉血栓的概率大大增加。

美国胸科医师协会对第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》(ACCP-9)的修订和重大更新及骨科大手术VTE预防指南的颁布[14]，说明预防骨科疾病的VTE已引起临床医师的高度重视并将指南应用于临床中。骨科医师均能在术前及术后及时采取相关措施预防下肢DVT。

本研究中26例患者均在围手术期采取低分子肝素类药物皮下注射预防下肢DVT，并且骨折术后早期对患者及家属进行常规预防血栓形成的宣教，如告知患者股四头肌等部位的长收缩练习法，根据骨折的固定情况，进行结合有效的踝关节环转运动、屈伸运动等活动训练，通过“踝泵”的原理促进静脉血液回流。进行康复活动时，应用弹力袜或弹力绷带的方式对浅静脉施以适当的压力，以此增加静脉血的回流速度，缓解下肢水肿程度，预防血栓发生。尤其对于关节置换患者，可根据恢复情况术后1周内逐渐站立行走，减少卧床时间。同时，在术前及术后定期检查下肢静脉曲张情况、足背动脉搏动及足趾末梢血运循环，观察患肢肿胀程度、皮肤颜色、温度、感觉和局部加压包扎的松紧度等，做好血常规、凝血时间及凝血酶原时间、D-二聚体等相关化验指标的测定。

尽管采取了以上措施，而且术前及术后3 d下肢深静脉彩色多普勒超声检查未见明显血栓形成，但出院前(术后2周)复查彩色超声时仍发生下肢DVT，表明尽管对住院患者进行预防血栓的宣教并采取相应措施预防血栓形成，但一些骨科患者仍因创伤后肢体疼痛、肿胀及局部牵引、固定等因素，导致下肢活动明显减少，肌无法有效收缩，从而导致局部静脉血液回流淤滞，增加DVT发生的风险。此外创伤与骨折本身可引起软组织、静脉血管内膜广泛损伤，激活凝血系统，诱发血栓形成；而大量失血，导致机体处于应激状态，血液重新分布，紧急供应重要脏器，外周血流量锐减，血液流速减慢，附壁炎性因子释放，血小板聚集，血栓形成的风险进一步增加[15-16]，手术过程中直接导致静脉血管壁的损伤，激活内源性及外源性凝血途径，血液中血小板及凝血因子数量增加，血液处于高凝状态[17]。即使住院期间皮下注射预防量低分子肝素钠注射液，但出院前复查时依然有发生下肢DVT的情况。Kozak等[18]研究表明，在实际临床工作中，即使部分患者的检验结果显示血栓形成的概率较低，但仍有较高风险复发下肢DVT。

本研究中下肢静脉血栓的分布情况显示小腿肌间静脉血栓11例，腓静脉血栓5例，小腿肌间静脉血栓是下肢静脉血栓中最常见的类型，其中以比目鱼肌的肌间静脉血栓最为常见。Cousin等[19]通过超声分析髋、膝关节置换及骨折手术5 981例，结果显示下肢血栓发病率35.5%(人工全膝关节置换术后DVT高达50.3%)，远端血栓达89.3%，其中超半数有比目鱼肌间静脉血栓。由于小腿肌内静脉瓣数量少，分支多，周围无深筋膜，静脉管腔易扩张，扩张后血流更加缓慢淤滞。下肢骨折术后长期卧床活动减少，肢体远端组织水肿，静脉血流迟缓，腓肠肌肌肉泵作用消失，管腔进一步扩张，加速血液在静脉腔内凝固，导致血栓形成[20]。Izumi等[21]研究表明，通过术中刺激腓神经，促使小腿肌同步收缩，减少了下肢静脉血栓的发生率。本研究中比目鱼肌间静脉及腓肠肌间静脉血栓占61.54%，超过半数，与以上文献报道的血栓分布一致，故出院前应常规重点检查比目鱼肌和腓肠肌间静脉。如未及时采取有效治疗措施，周围型血栓中20% 可发展为中央型血栓，导致严重并发症[20]。

高龄患者机体血管易发生硬化或曲张，且血管壁的弹性明显降低，血流缓慢。随着年龄的增加，身体各组织器官呈退行性变化，骨质疏松逐渐加重，同时伴有其他基础疾病，进一步增加血栓形成的风险。本研究中年龄≥60岁的患者发生下肢DVT有16例，占72.73%。Chen等[22]研究认为年龄是下肢DVT的独立危险因素，DVT发生的风险随年龄的增加而逐渐上升。本研究中肥胖性疾病患者4例，慢性高血压患者5例，糖尿病患者4例。肥胖患者体重指数的显著增高会使机体血液长期处于高凝状态；而高血压及高血脂等疾病是致血液流动缓慢、黏稠的危险因素，高血压患者大多存在血液指标异常[23]。外周血管内膜的长期慢性损害，可能是DVT高发的原因。糖尿病患者体内血糖代谢变化的幅度较非糖尿病患者体内血糖变化明显，血糖的改变致体内血流动力学发生改变，导致下肢静脉血流处于淤滞或湍流状态，同时骨折创伤患者机体处于应激状态，导致体内释放大量的细胞因子，从而激活了体内的内源性凝血途径，血小板活化，因此血栓形成的风险明显增高。李辰阳等[24]研究报道，糖尿病病史术后发生DVT的风险是非糖尿病患者的1.69倍，而那些围术期出现血糖升高和血糖控制不佳的糖尿病患者更是术后发生下肢DVT的高危人群。

本研究中涉及髋关节置换及髋部骨折共9例，占34.62%，比例最高，这可能跟髋部骨折患者高龄有关，血管组织弹性差，骨折位置较高，同时合并多器官的生理性退变和器质性病变有关。骨折后周围软组织损伤明显，断端周围组织浸润大量炎症细胞使局部炎症水肿；骨折创伤本身又可直接引起局部静脉内膜的损伤和血小板反应性改变，使具有抗凝和促纤溶作用的蛋白C减少，形成血液高凝状态[12]。术前因骨折关节处疼痛，下肢活动明显受限，导致髋部骨折后下肢血流相对滞缓。髋部周围骨折位置较高，靠近近端，中央型血栓的风险也随之增加。股骨转子间骨折位于关节囊外，无关节囊的保护，髋部疼痛及肿胀明显，成为下肢DVT的主要诱因。因膝关节内侧副韧带损伤2例，术后给予跨关节外固定架固定，出院前复查时发生中央型血栓1例，发生周围型血栓1例，这可能是给予关节制动后肌无法有效收缩，明显局部血流淤滞，同时因手术等因素激活内源性及外源性凝血途径，使局部处于高凝状态导致的。解剖学上腘部深静脉紧贴膝关节后方，发生骨折时极易损伤腘部血管，术中的旋转和牵引也会造成静脉牵拉损伤引发血栓的形成[25]。尽管术前及术后给予预防量低分子肝素抗凝治疗，但仍发生下肢DVT。

本研究中有输血患者形成下肢深静脉血栓9例，其中中央型血栓1例，混合型血栓1例，可能是输入悬浮红细胞及血浆的过程中可能导致血流动力学改变，或输入过程中导致红细胞破裂，炎性因子释放及血浆中凝血因子的大量补充，血液中颗粒、细胞碎片较多，促使血液处于高凝状态，从而增加下肢DVT的风险。孙健平等[26]通过对147例骨折所致DVT患者临床资料分析，输血患者更易发生近端血栓(即腘静脉以上的静脉血栓)。Dhillon等[27]研究认为，需要大量输血的创伤患者发生VTE的风险与输入的红细胞数量及新鲜冷冻血浆的数量成正比。

综上所述，对于骨科患者围手术期行下肢彩色多普勒超声检查DVT已达成共识，在临床应用中能有效采取预防下肢DVT的措施。但出院前常规复查下肢DVT同样需要引起临床医师的高度重视。彩色多普勒超声检查具有安全、简单方便、实时动态、可重复性、无创伤等优点，可作为DVT常规检查的首选方法，可在出院前及时发现血栓情况，并采取有效干预措施，减少出院后的医疗隐患，避免肺栓塞等严重并发症的发生，改善患者的预后及提高生活质量，值得临床推广。