鹿瓜多肽注射液穴位注射联合肩三针针刺治疗原发性冻结肩临床研究

陈达鑫，陈 臻，吴晓鹏

(广东省汕头市中心医院中医骨伤科，汕头 515000)

原发性冻结肩是一种肩关节的慢性、自限性疾病，其病因病机仍未明确，它的主要病理改变为肩关节囊挛缩、增厚、纤维化及慢性滑膜炎，多发于40～60岁人群，发病率一般在3%～5%，严重影响肩关节功能及患者生活质量[1-2]。临床上常用的治疗方法有非甾体止痛药、针灸推拿、小针刀、理疗、穴位注射、艾灸及手术松解等，均有一定疗效，但多数疗程较长，恢复缓慢[3]。本研究通过探讨鹿瓜多肽注射液穴位注射联合肩三针针刺治疗原发性冻结肩的临床疗效，进一步完善原发性冻结肩的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2019年9月在我院就诊的100例原发性冻结肩患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与治疗组，各50例。对照组：男性17例，女性33例；年龄41～67岁，平均年龄(55.98±6.20)岁；病程1.5～6个月，平均病程(2.85±1.15)个月；单肩46例，双肩4例。治疗组：男性15例，女性35例；年龄40～68岁，平均年龄(54.66±5.78)岁；病程2～6个月，平均病程(3.04±1.27)个月；单肩45例，双肩5例。两组患者在性别、年龄、病程等一般资料均无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准[4-6]：① 肩部进行性僵硬、疼痛(晚间明显)，患侧卧位难以入睡，主动抬臂、外旋活动受限。② 三角肌和冈上肌失用性萎缩，盂肱关节压痛，肩关节外展、外旋和内旋等主被动活动受限。③ 肩关节X线表现正常，B超检查可见肩袖、肩峰下滑囊及肱二头肌长头肌腱炎症改变，MRI检查可见喙肱肌韧带的缩短和增厚、关节囊的挛缩、容积减少。

纳入标准：① 符合诊断标准。② 临床分期为急性期、粘连期。③ 知情同意，自愿参加本研究，遵医嘱配合相关治疗及资料采集。

排除标准：① 参加本研究前1个月内进行针灸、穴位注射、关节腔注射、封闭治疗等相关治疗者。② 有外伤致肩部骨折、脱位、肩袖撕裂病史者。③ 合并肩部肿瘤、结核、类风湿关节炎等其他肩部疾病者。④ 伴有局部皮肤破溃、感染或有严重器质性疾病、精神疾病者。⑤ 对注射用鹿瓜多肽过敏者(具体见药品说明书)。

本研究经我院医学伦理委员会审核批准进行。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组

予以肩三针针刺治疗，选穴：肩前穴、肩髃穴、肩贞穴、巨骨穴。患者取坐位，对穴位常规消毒后，医生取一次性针灸针(华佗牌，长1.5寸，直径0.30 mm)，刺入穴位0.5～1.0寸，施平补平泻手法，得气后留针30 min，留针期间运针3次，每10 min运针1次，最后1次运针后出针，每天针灸治疗1次，总疗程14天。针刺方向：① 肩前穴：针尖向外10°～15°，针刺深度可达肱骨前内侧骨膜。② 肩髃穴：针尖斜向关节囊方向进针。③ 肩贞穴：针尖斜向外上方，沿关节囊方向进针。④ 巨骨穴：针尖沿肩峰方向斜刺进针。

1.2.2治疗组

予以鹿瓜多肽注射液穴位注射联合肩三针针刺治疗，两种治疗交替进行，隔天1次。穴位注射及肩三针针刺治疗选穴均为：肩前穴、肩髃穴、肩贞穴、巨骨穴。穴位注射操作：取20 ml注射器1支，将注射用鹿瓜多肽(黑龙江江世药业有限公司，国药准字H20050950，规格：8 mg)溶于0.9%氯化钠注射液 7 ml，更换成5 ml注射器针头，对穴位皮肤进行常规消毒，快速进针，进针方向及深度与针刺治疗相同，得气后回抽注射器，无回血现象后缓慢注射鹿瓜多肽注射液，肩前穴、肩髃穴、肩贞穴均注射2 ml，巨骨穴注射1 ml，患者有明显酸麻胀痛感，拔出注射器针头，用消毒棉签按压针眼至停止出血。穴位注射后出现不良反应(见注射用鹿瓜多肽说明书)者，予停药并剔除出治疗组。患者就诊第1次治疗行鹿瓜多肽注射液穴位注射，隔天1次，共7次；肩三针针刺治疗方法与对照组相同，患者就诊后第2次治疗行肩三针针刺治疗，隔天1次，共7次。总疗程14天。

两组患者治疗后均进行肩关节被动功能训练，包括被动前外旋转和前举外展训练，活动范围改善后开始主动弹力带训练。两组患者在治疗开始前及疗程结束后d 3采集相关观察指标。

1.3 观察指标

1.3.1VAS评分

本研究采用视觉模拟评分法(VAS)[7]对两组患者治疗前和治疗后疼痛感进行评价。0分：无痛；1～3分：轻度疼痛(不影响睡眠)；4～6分：中度疼痛(影响睡眠)；7～10分：重度疼痛(严重影响睡眠)。

1.3.2Constant-Murley肩关节功能评分

采用Constant-Murley肩关节功能评分对两组患者治疗前和治疗后肩关节功能进行评价，包括：疼痛(15分)、日常生活活动(20分)、主动活动范围(40分)、肌力评分(25分)，满分100分，总分数越高，肩关节功能越好。

1.3.3疗效

疗效评价标准参照2012年国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》[8]。治愈：肩痛完全消失，肩关节各方位功能活动正常；显效：肩痛基本消失，肩关节各方位功能活动基本正常；有效：肩痛有所减轻，肩关节活动度有所增进、功能改善；无效：肩痛无减，肩关节功能活动无改善甚至加重。总有效率=(治愈+显效+有效)/总病例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分

治疗前，两组患者VAS评分无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组患者VAS评分低于治疗前(P<0.01)；治疗组VAS评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前和治疗后VAS评分比较 分

2.2 Constant-Murley肩关节功能评分

治疗前，两组患者Constant-Murley肩关节功能评分无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组患者Constant-Murley肩关节功能评分高于治疗前(P<0.01)；治疗组Constant-Murley肩关节功能评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前和治疗后Constant-Murley肩关节功能评分比较 分

2.3 疗效

治疗后，治疗组总有效率(90%)高于对照组总有效率(78%)，有统计学差异(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者治疗后疗效比较 n(%)

3 讨论

1934年Codman首先提出冻结肩这一术语，描述其共同特征为：缓慢发作、三角肌附着点附近疼痛、不能向患侧侧卧、抬臂和外旋时疼痛、活动受限、X线表现正常[9]。目前，根据病因分为原发性冻结肩和继发性冻结肩。冻结肩属中医学“肩痹”“痹证”范畴，其病因病机为年老体弱、气血虚损、筋失濡养，或风寒湿外邪侵袭肩部，经脉拘急所致[10-11]，为本虚标实之证，以气血虚损、血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。故以扶正祛邪为治则，以温补气血、濡养筋骨、祛风散寒、通络除痹为治法[12]。《灵枢·经筋》曰：“足太阳之筋，其病……肩不举；手太阳之筋，其病绕肩胛引颈后痛；手阳明之筋，其病……肩不举。”《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉……气盛有余，则肩背痛。大肠手阳明之脉，所生病者，肩前臑痛。”[13]由此可见，原发性冻结肩涉及手太阴肺经、手阳明大肠经、手太阳小肠经三条经脉的病变。肩三针在治疗原发性冻结肩方面有明显的疗效，临床应用广泛，但肩三针选穴有多种组合[14]。本研究选取肩前穴、肩髃穴、肩贞穴三穴加巨骨穴进行治疗，肩前穴为经外奇穴，肩髃穴、巨骨穴属手阳明大肠经，肩贞穴属手太阳小肠经，从解剖结构来看，此4个穴位分别对应三角肌、肱二头肌肌腱、喙肱肌、大圆肌、小圆肌等组织结构，这些组织结构的损伤，可导致肩关节疼痛和关节活动功能障碍[15-17]。叶涛等[18]通过MRI检查对原发性冻结肩进行研究，发现原发性冻结肩并非局部某一点的独立疾病，其与肩关节周围的病变(如三角肌下滑囊炎、肩胛下肌滑囊炎、冈上肌 腱炎、钙化、撕裂、肱二头肌腱长头肌腱炎等)有密切病理联系。该研究发现的出现病理改变的组织结构，与本研究所选穴位下组织结构在解剖上基本一致。本研究选取肩前穴、肩髃穴、肩贞穴、巨骨穴四穴同治，循经取穴，可调动肩部气血运行，祛风散寒，通络除痹，促进肩关节周围发生病理改变的组织结构修复，减轻疼痛，改善关节功能，因此获得良好的临床疗效。

注射用鹿瓜多肽是由梅花鹿骨骼和甜瓜子经分别提取后制成的无菌冻干品。中医学认为，鹿骨味甘，性温，归肾经，具有补虚羸、强筋骨、除风湿、生肌敛疮的功效，对以气血虚损、血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因的原发性冻结肩，具有温补气血、濡养筋骨、祛风散寒、通络除痹的功效。现代药理学认为，本品含有多种骨诱导多肽类生物因子，包括骨形成蛋白(BMPs)、转化生长因子-β(TGF-β)、纤维母细胞生长因子(FGF)等，具有多种生物活性[19]。BMPs是一种高效骨诱导物质，能诱导血管周围游动的间充质细胞转化为软骨细胞和成骨细胞，诱导新骨形成，促进骨修复[20]。TGF-β是一族具有多种功能的蛋白多肽，对淋巴细胞和巨噬细胞的作用表明，它既能缓解炎症反应的破坏性，又能协助巨噬细胞来源的某些细胞因子在细胞组织修复中发挥作用[21]。FGF可刺激细胞的趋向移动、增殖和分化，增加合成胶原细胞的数量，促进骨胶原蛋白和非胶原蛋白的合成[22]。甜瓜子味甘，性寒，归肺、胃、大肠经，具有清肺润肠、化瘀排脓、疗伤止痛等功效，属活血止痛药，临床用于肺痈、跌打损伤、筋骨折伤的治疗。现代医学认为，甜瓜子能降低局部毛细血管通透性，减少炎性渗出，促进血运障碍的恢复；能降低全血黏度及红细胞聚集程度，改善局部血液循环，为组织提供良好的血供环境；还能抑制前列腺素的释放，达到止痛的效果[23]。因此，使用鹿瓜多肽注射液穴位注射，不仅可以发挥穴位注射的特点，持久刺激穴位，疏通经络，调节气血运行，祛风散寒，通络除痹，与肩三针针刺治疗协同作用，使治疗更持久，疗效更显著；还能发挥鹿骨和甜瓜子的药用效果，补虚羸、强筋骨、除风湿、疗伤止痛，对肩关节周围组织、筋膜、滑囊的病理改变，具有改善血液循环、促进组织修复、抑制炎症反应、止痛、抗骨质疏松等多种功效。

综上，鹿瓜多肽注射液穴位注射联合肩三针针刺治疗原发性冻结肩具有温补气血、濡养筋骨、祛风散寒、通络除痹的功效，对改善患者肩关节功能、减轻关节疼痛有很好的疗效，值得临床推广应用。