自体单采富血小板血浆修复慢性难愈合创面临床应用

李泰然，陶 凯，陈 胜，王久旭

北部战区总医院 1.烧伤整形科；2.输血科，辽宁 沈阳 110016

慢性难愈合创面可明显降低患者的生活质量，反复入院医疗费用高，致残率较高。该病的传统治疗方案较多，但均未能达到明显的疗效[1]。因此，寻找更好地治疗慢性难愈合创面的方法具有重要意义。本研究采用自体单采富血小板血浆凝胶技术治疗慢性难愈合创面，取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015年5月至2018年3月收治的26例慢性难愈合创面患者为研究对象。其中，男性17 例，女性9例；年龄49～75 岁；糖尿病足13例，下肢动脉硬化闭塞性溃疡6例，压力性损伤3例，慢性骨髓炎溃疡2例，放射性溃疡1例，电击伤后足远端慢性溃疡1例；创面大小为2.5～22.0 cm2，深度1.5～3.0 cm。入院后创面细菌培养均有感染，以耐药金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌为主。纳入标准：(1)合并相关内科基础疾病者，入院后经过规范的内科诊治，病情平稳；(2)经伤口换药、清创手术、负压封闭引流技术等治疗至少4周后创面无好转迹象或有加重趋势；(3)未使用免疫抑制剂、近期未服用抗凝药物者。排除标准：(1)有精神疾病以及无自知力、不能确切表达者，依从性差者；(2)伴有血液病、严重心血管疾病、脓毒血症者；(3)血红蛋白<110 g/L，血小板<1.5×109个/L，红细胞压积<33%；(4)孕妇、哺乳期妇女；(5)凝血酶过敏者。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 评估患者的全身状况。采集自体血小板前2 d，应尽量避免在双侧肘部进行静脉穿刺。应用美国MCS+全自动血细胞分离机及其配套管路，采集富血小板血浆，采集时间60～80 min，过滤血量2 300～2 600 ml，平均输入速度33～37 ml/min，采集血小板220～250 ml，血小板含量>2.5×1011个/L，容积200～250 ml。采集的血小板经过血细胞离心机(德国Thermo公司，6000i)4℃恒温下2 500 r/min，离心15 min，取上层血浆，剩余底层10～15 ml为富血小板血浆(platelet-rich plasma，PRP)。将采集的血小板平均分为4～5份，1份即时应用，其余输血科负责超低温冷冻保存，现用现取。创面处理：慢性难愈性创面在手术室或清创室全麻或局麻下行彻底清创，清除包括坏死组织、老化水肿肉芽、坏死骨质，潜行腔隙或窦道内应用刮勺刮除不健康肉芽组织，再先后用双氧水(3%过氧化氢溶液)、等渗盐水、安尔碘溶液冲洗，清创后采用湿盐水纱布外敷。PRP凝胶制备：将制备好的PRP从输血袋中抽出放入药杯中，10%葡萄糖酸钙2 ml溶于1 000 U凝血酶冻干粉中摇匀制成PRP激活剂，将激活剂均匀喷洒于PRP溶液中，约1 min即可形成果冻样的凝胶，将多余血浆用干纱布析出，PRP凝胶制备完成。根据创面形状及深度修剪分割PRP凝胶，使其充分填塞或覆盖创面，应用医用薄膜、脱细胞异种真皮基质或负压材料封闭创面，每周更换1次PRP凝胶，根据术前创面细菌培养结果适当静脉应用敏感抗生素4～5 d。根据每周更换PRP凝胶情况，部分创面(窦道)可持续更换至愈合，部分创面(骨质、肌腱外露)肉芽组织生长良好，已覆盖骨、肌腱外露处，可行自体刃厚皮片移植封闭。

2 结果

本组26例患者中，骨质、肌腱外露8例患者的创面肉芽增生覆盖时间为14～28 d，平均(18.0±2.9)d，均行自体刃厚皮移植创面达到愈合；慢性骨髓炎溃疡窦道形成2例，均在清创术应用PRP凝胶后21～35 d完全愈合；肉芽创面16例，行PRP凝胶治疗4～8次后，9例愈合，愈合时间为应用后28～60 d，平均(19.6±7.2)d，其余7例患者自第1次手术日起18～30 d，平均(9.5±3.3)d ,肉芽增生满意，自体刃厚皮移植愈合。26例患者在治疗期间内均未出现排异反应、过敏反应、创面恶化扩大、感染加重、菌血症、局部异常组织增生及创面复发等情况。

3 典型病例

患者男性，18岁，因外伤致左胫骨骨折，内固定术后感染，切口破溃形成窦道，常规清创后换药两个月未愈合，X线影像提示慢性骨髓炎征象，入院后完善相关检查，排除自体单采血小板禁忌证后，使用全自动血液采集装置和血液成分分离机配套管路提取自体血小板200 ml，二次离心后制备成富血小板血浆，平均分成5份，每份8 ml，其中，4份深低温保存，1份备用；局部麻醉后行左胫前创面清创术(刮勺刮除窦道内老化不健康肉芽组织)，并彻底冲洗，将制备好的PRP注入药杯，再用激活剂激活形成凝胶，完全填充窦道，外用医用薄膜覆盖(图1～3)；术后每7 d更换PRP，更换时先消毒清洁创口，再应用上述方法更换PRP凝胶(图4～5)，更换时可见创口逐渐缩小，窦道变浅，肉芽增生迅速，窦道于术后28 d完全愈合(图6)。愈后复查X线影像，骨髓炎征象消退，随访3个月无复发。

4 讨论

慢性难愈合创面由于种类多、涉及面广，发病机制复杂、治疗难度大等特点，导致其治愈率低，治疗周期长、费用高，直接影响患者的生活质量[2-6]。慢性难愈合创面的临床特点主要有以下几点：(1)合并一种或多种基础性疾病； (2)组织创伤性缺损；(3)创面耐药菌感染；(4)局部微循环障碍。其难以愈合的机制主要分为以下几类：(1)存在伤口感染或坏死组织；(2)伤口血供微循环差；(3)局部生长因子数量减少、活性降低或多种因子间网络调节失控；(4)修复细胞支架改变或过度凋亡，细胞膜上受体结构变化，导致生长因子与受体之间失耦联[7-9]。随着创面不愈时间的延长，局部肉芽组织老化，生物膜和纤维板的形成使各种生长因子的表达降低,延缓创面愈合,这种恶性循环导致局部组织恶变[10-11]。目前，治疗慢性难愈合创面的方法主要有换药、负压引流、游离植皮或者皮瓣修复，但治疗时间较长,且效果不佳，各种手术治疗亦有其局限性[12-13]。

正常生物组织都具备一定的自身修复能力，而生物组织的修复能力主要是通过生长因子得以实现的。富血小板血浆是一类可调动生物组织自身修复潜能的技术。PRP凝胶治疗慢性难愈合创面有以下优点：(1)作为自体血小板浓缩物，PRP中所含的各种生长因子比例与正常组织所含生长因子的生理浓度相近。各生长因子之间能有较佳的协同作用，这是PRP能更快促进组织修复的一个重要因素。(2)PRP含有大量的纤维蛋白，可形成细胞修复所需的三维支架结构，还可以收缩创面。(3)PRP被激活后形成凝胶状敷于伤口，为伤口提供了湿润的环境，有利于伤口愈合生长，还可以使生长因子长时间作用于伤口处，解决目前广泛应用于临床的液态重组生长因子试剂在伤口易流失易蒸发的问题。(4)PRP是自源性的，这从根本上避免外源性生长因子引起的免疫排斥、疾病传播等问题。(5)白细胞和单核细胞与血小板在血液中的沉降系数相近。因此，经离心法制作的PRP中还含有较大量的白细胞和单核细胞，应用于局部可更好地起到防止感染的作用。(6)PRP对机体的不良反应较小。

本临床纳入的26例患者，创面均>4周，且经过多种临床治疗方案均未见好转。应用自体PRP凝胶治疗后，在一定时间内均取得显著的效果，最终达到愈合，说明自体PRP凝胶可以加速慢性难愈合创面的愈合。26例患者在自体PRP治疗过程中，创面均未出现二次感染，可能与PRP中含有白细胞(采集中未滤去白细胞)有关，具体作用机制仍需进一步研究。

综上所述，自体PRP凝胶应用于慢性难愈合创面的治疗效果显著，但目前关于PRP制备的方法较多，且无统一标准，笔者所采用的方法虽然可以获得高浓度的PRP，但亦存在一定的局限性，基层医院开展较困难；PRP凝胶促进慢性难愈合创面愈合的具体机制尚需进一步研究，如PRP凝胶中多种生长因子是否均参与了修复，选择性激活是否能更有效地促进愈合等问题，仍需进一步研究。