氢吗啡酮给药方式对膝关节镜术后关节腔内注射罗哌卡因镇痛影响

黄小玲，周述芝，廖晓军，刘虹新，曹 丹，石庭伟，徐 璞，邱德亮

1.成都市龙泉驿区第一人民医院/四川大学华西医院龙泉医院 麻醉科，四川 成都 610100; 2.雅安市人民医院 麻醉科，四川 雅安 625000

膝关节镜术属于微创术，但术后24 h仍有76%中-重度疼痛发生率[1]。有效的镇痛利于患者术后早期功能锻炼改善康复质量，在加速康复外科的实践中推荐术后使用多模式镇痛方法[2]。氢吗啡酮作为半合成的吗啡衍生物镇痛作用是吗啡的5～8倍，剂型丰富，给药途径多，口服、肌注、静脉、关节腔内注射均可，本研究主要探讨氢吗啡酮不同给药方式超前镇痛对关节腔内注射0.25%罗哌卡因用于膝关节镜术后痛效果的影响，以期为临床实践提供一种优效的关节镜术后多模式镇痛方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2015—2016年收治的90例择期单侧膝关节镜术患者为研究对象，随机分为IA、IV、N组，每组30例。IA组：男性16例，女性14例；平均年龄(44.12±18.17)岁。IV组：男性14例，女性16例；平均年龄(47.80±16.69)岁。N组：男性13例，女性17例；平均年龄(48.63±17.30)岁。患者均为美国麻醉医师协会分级I～Ⅱ级，无实验药物过敏史、肾上腺受体激动剂及拮抗剂用药史。排除严重酗酒、大量服用镇静药或阿片类药物、创伤较大、伴有骨折或韧带损伤、伴发患肢疼痛疾病等患者。3组的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 患者采用喉罩置入静吸复合全麻。入室开放外周静脉输注复方氯化钠，监测心电图、无创血压、血氧饱和度等。诱导静注舒芬太尼0.2 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg，脑电双频指数<60时置入喉罩，麻醉维持使用七氟醚、瑞芬太尼、丙泊酚。麻醉药在手术结束前5 min停用，患者清醒后拔出喉罩，不行自控镇痛，不用止吐药，术后帕瑞昔布40 mg/次肌注补救镇痛。IA组，含0.6 mg氢吗啡酮的0.25%罗哌卡因混合溶液20 ml关节腔内注射，20 ml生理盐水静脉泵注；IV组， 0.25%罗哌卡因20 ml关节腔内注射，含0.6 mg氢吗啡酮的生理盐水 20 ml静脉泵注；N组，0.25%罗哌卡因20 ml关节腔内注射，生理盐水20 ml静脉泵注。

1.3 观察指标 术后1、6、24 h进行静态疼痛数字评分(numerical rating scale,NRS)(安静卧床，无活动，手术侧下肢静止)和动态NRS(膝关节伸直，抬高手术侧下肢30°)，0分代表无痛，10分代表不能忍受的最剧烈疼痛。采用Ramsay评分评价镇静程度，评分标准：1分为清醒状态，患者表现为焦虑，烦躁不安；2分为清醒，患者表现为安静合作，定向力良好；3分为嗜睡，患者表现为对命令有反应；4分为浅睡眠，患者表现为对轻扣眉间或强声刺激反应敏捷；5分为睡眠，患者表现为对轻扣眉间或强声刺激反应迟钝；6分为深睡，患者表现为对轻扣眉间或强声刺激无任何反应。采用舒适度评分(bruggrmann comfort scale,BCS)评价患者术后疼痛程度，分值越低，疼痛持续越久。记录患者术前、术后24 h的术后恢复质量量表(40-item quality of recovery score，QoR40)，分值越高提示恢复状态越好。测量术前、术后6 、24 h血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺浓度。记录患者首次使用帕瑞昔布的时间和24 h时总量以及不良反应。

2 结果

2.1 患者术后镇痛效果比较 3组患者术后6 h静态、动态NRS均高于术后1、24 h，差异有统计学意义(P<0.05)。术后1、6、24 h，IA、IV组的静态、动态NRS均低于N组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后24 h，IA组的动态NRS低于IV组，差异有统计学意义(P<0.05)；见表1。IA、IV组术后首次用帕瑞昔布的时间均晚于于N组，用药总量少于N组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者术后帕瑞昔布使用情况

表1 3组患者术后静态、动态NRS评分比较评分/分)

2.2 3组患者应激反应比较 术前及术后24 h，3组患者的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组患者血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺浓度比较

2.3 3组患者Ramsay评分、BCS评分,QoR40量表评分比较 术前及术后24 h，3组患者的血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺浓度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组患者Ramsay评分、BCS评分，QoR40量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；各组内各时间点比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。3组患者各有1例发生恶心，均无严重不良反应。

表4 3组患者Ramsay评分、BCS评分及QoR40量表评分比较评分/分)

3 讨论

关节腔内注药是常用的膝关节镜术后镇痛方法，关节腔内注射不同浓度罗哌卡因均有镇痛效果，注射氢吗啡酮和吗啡也能明显减轻膝关节镜术后疼痛[3-4]。静脉镇痛也是常用方法，骨科手术静脉使用15 μg/kg氢吗啡酮行超前镇痛能有效减轻术后疼痛，减少术后舒芬太尼用量[5]。本研究采用静脉和关节腔内注射氢吗啡酮两种给药方式，旨在观察对关节腔内注射0.25%罗哌卡因镇痛效果的影响。结果显示，术后1、6、24 h，两联合用药组明显增强关节腔内注射0.25%罗哌卡因的镇痛效果，术后帕瑞昔布首次使用的时间延长，总量减少。氢吗啡酮因其脂溶性强，起效较吗啡快，静脉注射迅速作用于中枢的μ阿片受体，减少疼痛刺激信号传导和加工的过程，阻断外周和中枢的痛觉敏化，超前镇痛作用增强罗哌卡因关节腔内注射的镇痛效能，与局麻药的镇痛作用机制互补[6-7]。有研究表明，关节腔内注射0.4 mg氢吗啡酮及50.0 mg罗哌卡因较罗哌卡因或氢吗啡酮单独注射镇痛作用强,与本研究的结果基本一致[8]。另有研究报道，0.3 mg和0.6 mg氢吗啡酮关节腔内注射均能增强罗哌卡因的镇痛效果，但镇痛作用时间不足24 h且增加氢吗啡酮剂量不再增强镇痛效果[9]。本研究结果显示，术后IA组24 h动态NRS较IV组低，表明关节腔内注射氢吗啡酮镇痛作用持续时间更长，但两组NRS均在3分左右，属于轻度疼痛，无需额外处理，临床效果满意。本研究结果显示，患者术后6 h的NRS评分高于术后1、24 h，原因为术后6 h与拔出引流管的时间点重合，引流管的放置值得关注，应当采取有利患者术后快速康复的措施。

有研究表明，0.4 mg氢吗啡酮静脉注射能有效抑制全麻插管的应激反应，氢吗啡酮超前镇痛能有效减少患者全麻苏醒期的躁动，不影响苏醒时间[10-11]，本研究采用喉罩静吸复合全麻以避免区域麻醉对术后镇痛结果的影响。血浆儿茶酚胺是反映机体应激反应重要指标，3组患者儿茶酚胺浓度术后6、24 h与术前比较无明显差异。3组术后镇痛评分虽有差异，但NRS评分基本在4分以内，属于轻度疼痛，对机体的伤害性刺激程度小，有效抑制机体的应激反应，这也表现为3组患者术后Ramsay评分、BCS评分和QoR40术后恢复质量评分与术前比较没有差异。

综上所述，0.6 mg盐酸氢吗啡酮关节腔内注射和静脉注射两种给药方式均能增强关节腔内注射20 ml 0.25%罗哌卡因的膝关节镜术后镇痛效果，机体的应激反应被有效抑制，安全有效。关节腔内注射易于实施，推荐氢吗啡酮和罗哌卡因关节腔内联合注射作为关节镜术后多模式镇痛的组成部分。