结直肠癌肝转移的治疗方法

姚媛媛

【摘  要】手术切除是结直肠癌肝转移患者的标准疗法，体部立体定向放射治疗（SBRT）已经成为结直肠癌肝转移综合治疗中的重要手段之一。

【关键词】结直肠肿瘤（Colorectal neoplasms）;肝肿瘤/继发性（Liver neoplasms/secondary）;治疗（Therapy）

【中图分类号】R735.34      【文献识别码】A      【文章编号】1672-3783（2020）07-0256-01

结直肠癌是臨床常见的恶性肿瘤，约20%患者在首诊时即存在肝转移，余25%～50%患者，在治疗和随访过程中最终会发展为肝转移，而肝转移是结直肠癌患者的首要死因。迄今为止，手术切除是肝转移的标准疗法。结直肠癌肝转移患者，接受手术切除的5年生存率在23-47%之间[1]，手术切除与长期生存密切相关。因此，转移灶的局部控制显得特别重要。然而，仅约20%患者的肝转移灶能手术切除，目前可切除的转移灶特征为[2]：①排除不能手术的肝外肿瘤;②肝实质累及<75%;③肝静脉累及<3，肝段累及<7;④无Child B级或C级肝硬化;⑤无严重并发症。针对结直肠癌肝转移灶潜在可切除患者，通过转化治疗，可使其转变成可切除状态。转化治疗采用双药化疗联合靶向，若效果不佳时，可酌情考虑三药化疗联合靶向治疗。

在过去十年中，射频消融和动脉化疗栓塞被引进作为替代手术的方法，两者在局控率和总体生存率方面是被认可的，但存在较高局部复发率，且有其局限性：直径>3厘米或邻近大血管、胆总管、胆囊，或接近膈顶的病灶都是禁忌[3]。

SBRT原理类似伽马刀，通过改进医用直线加速器，增加了立体定向系统和准直器，采用非共面多弧度小野三维集束照射病灶。其特点是：①定位精确;②治疗次数少、周期短，一般1-10次，多两周内结束;③剂量分区照射：靶区内高剂量精准照射，加强对肿瘤组织的杀伤能力，同时周边组织采用正常剂量，减少了对周围组织的损伤;④患者依从性好，毒副反应较轻，局控率及生存率较传统治疗佳。SBRT在肺癌的治疗中已占据重要地位，甚至成为部分早期非小细胞肺癌的首选。近年来，也已经有越来越多原发性肝癌患者接受SBRT治疗，其局控率和生存情况都取得了良好的成绩。

据美国国家综合癌症网络指南[4]，SBRT虽不能代替手术切除，但对结直肠癌转移灶治疗有效。SBRT的处方剂量主要由肝脏转移灶大小和位置确定，而正常的肝脏储备，生物等效剂量和周围器官风险也是重要考量因素[5]。Rusthoven[6]等报道SBRT 60Gy/3fx治疗1-3个肝转移既安全又有效;据日本放射肿瘤学会，SBRT治疗肝转移瘤适应症为直径<5厘米，≤3个病灶。尽管SBRT文献主要包括回顾性、小型、单中心研究，但已呈现出高局控率，1-2年的局控率在70-90%[7]。在一项未经治疗肝细胞癌的回顾性分析中，SBRT治疗的3年总生存率为73%，可以与手术或射频消融相媲美。随其适应症的不断拓展， 越来越多的结直肠癌肝转移患者能够接受SBRT治疗。尤其对多次手术，伴全身并发症和拒绝手术的患者而言，更是一种新的治疗选择。展望未来，我们需要更高的证据水平来评估SBRT是否是治疗结直肠癌肝转移的有效方式。

参考文献

[1] House MG， Ito H， Gonen M， et al. Survival after hepatic resection for metastatic colorectal cancer： trends in outcomes for 1600 patients during two decades at a single institution[J]. J Am Coll Surg 2010;210：752–5.

[2] Neumann UP， Seehofer D， Neuhaus P. The surgical treatment of hepatic metastases in colorectal carcinoma[J]. Dtsch Arztebl Int 2010; 107： 335-342.

[3] Fiorentini G， Aliberti C， Mulazzani L， et al. Chemoembolization in colorectal liver metastases： the rebirth[J]. Anticancer Res 2014;34：575-84.

[4] Clinical Practice Guidelines in Oncology （version 3.2013） provided by the National- Comprehensive-Cancer-Network（NCCN）.

[5] G. Distefano， A. Baker， A.J. Scott， et al. UK SABR Consortium Quality Assurance Group， Survey of stereotactic ablative body radiotherapy in the UK by the QA group on behalf of the UK SABR Consortium[J]. Br. J. Radiol. 2014;87 （1037）：20130681.

[6] Rusthoven KE， Kavanagh BD， Cardenes H， et al. Multi-institutional phase I/II trial of stereotactic body radiation therapy for liver metastases[J]. J Clin Oncol. 2009 Apr 1;27（10）：1572-8.

[7] Sanuki N， Takeda A， Oku Y， et al. Stereotactic body radiotherapy for small hepatocellular carcinoma： a retrospective outcome analysis in 185 patients[J]. Acta Oncol 2014; 53： 399-404.