关节松动技术治疗椎动脉型颈椎病的临床疗效观察

何天祥 熊尤龙

云南中医药大学第一附属医院，云南省昆明市 650000

椎动脉型颈椎病(Ervical spondylosis of vertebral artery type,CSA)由Barre和Lieon首先发现，其主要症状表现为眩晕、耳鸣、头痛、视力障碍，颈椎旋转、后伸时症状可加重[1]。关节松动技术源于欧美国家也称之为 Maitland手法是现代康复常用基本技能手法[2]。采用不同振幅、低速度下的生理运动和附属运动相结合松动关节,缓解疼痛改善活动度，根据松动关节运动幅度与生理运动极限和解剖极限的位置关系分为Ⅰ～Ⅳ级。因为具有痛苦小、方便操作、疼痛可控、疗效显著等特点其临床运用广泛，康复治疗师运用关节松动术治疗外伤、慢性劳损、退变、外科手术后等原因引起的疼痛、僵硬、活动限制[3]。颈椎牵引疗效良好，被广泛用于临床，本文就关节松动技术与牵引分别治疗椎动脉型颈椎病作随机对照观察。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2017年5月—2019年5月门诊及住院的CSA患者，筛选出符合标准的样本 60 例，随机分为松动组和牵引组，各30例。松动组：男17例，女13例；平均年龄(42.73±9.73)岁；病程(10.20±5.43)个月；治疗前ESCV(13.65±1.96)分；治疗前改CASCS(27.63±2.98)分。牵引组：男16例，女14例；平均年龄(40.57±8.40)岁；病程(11.24±4.63)个月；治疗前ESCV(13.40±1.88)分；治疗前改CASCS(27.03±2.56)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：符合1993年全国第二届颈椎病专题座谈会提出的CSA诊断标准[4]； 年龄18～65 岁；无牵引和手法禁忌；意识清晰。排除标准：耳源眼源性头晕，梅尼尔综合征等；有合并症者；结核、肿瘤、严重骨质疏松者。

1.2 方法 松动组采用关节松动术治疗,根据患者症状采用Mait-land Ⅰ～Ⅳ不同等级手法。主要步骤：(1)牵伸分离：俯卧位固定枕骨与下颌牵伸分离椎体。(2)棘突和横突松动：俯卧拇指按压棘突和横突。(3)运动松动：仰卧颈部运动的同时配合松动手法，根据X线表现，颈椎曲度异常加屈伸松动，操作如下拇指或食指定点在棘突或横突颈部屈伸运功同时施加松动力，同理椎体侧向错位与旋转移位时加侧屈松动和旋转松动。(4)仰卧末端松动：如左侧旋转受限时让患者主动左旋至运动末端附近，操作者定点于右侧后关节突施加小幅度节律性松动力。操作注意：观察患者反应，出现眩晕加重时停止该项治疗；用力有节律、控制幅度；固定稳患者头部。每日或隔日1次, 20min/次, 完成12次治疗。牵引组采用LXZ-100D(杭州产)颈椎牵引床进行牵引治疗，颈椎前曲 5°～15°,以体质量×10% (5～10kg)为牵引重量，间歇性牵引20min, 每日或隔日1次, 20min/次, 完成12次治疗。

1.3 评价指标 采用评估者盲法测评。(1)颈性眩晕症状与功能评估量表 (ESCV)评分：眩晕 16 分(包含眩晕程度 8 分，持续时间、频度各4 分)，头痛2分，日常生活及工作、颈肩痛、心理及社会适应三项各 4 分，满分 30 分，每项均分 5 个等级。 (2)改颈椎病临床评价量表(改CASCS)参考张鸣生等[5]制定的《颈椎病临床评价量表》(CASCS)制定，该量表满分为47 分包含：骨关节软组织体征45分(包含关节活动度，棘突或横突偏歪，软组织压痛，枕部压痛)，椎动脉受压体征2分。(3)疗效评定标准：参考《中医病证诊断疗效标准》[6]:治愈：临床体征、症状消失，功能恢复正常，改善率≥90%；显效：临床症状明显减轻，体征好转，功能基本恢复，75%≤改善率<90%；有效：临床体征、症状减轻，但遗留部分障碍，30%≤改善率<75%；无效：症状、体征加重或无变化，改善率<30%。

2 结果

2.1 两组治疗前后的 ESCV、改CASCS 评分比较 两组患者治疗后ESCV 评分、改CASCS 评分均较治疗前明显提高 (P<0.01)，且松动组明显高于牵引组(P<0.01)，见表1。

表1 两组治疗前、后 ESCV、改CASCS 评分比较分)

2.2 两组总有效率比较 松动组总有效率高于牵引组(P<0.05)，见表2。

表2 两组总体疗效比较

3 讨论

颈椎由7个椎体靠椎间盘、韧带等附属结构连接在一起，成为运动的统一体，当颈部做屈伸、旋转等运动时，各椎体都发生微量运动以使整个颈椎适应机体功能，由此可见颈椎运动是一个统一整体，或称之为“运动链条”，以下简称“运动链”。不单是颈椎，人体运动学就根据远端肢体的运动特点把运动分为开链和闭链[7]。特殊的解剖结构让运动链条的现象存在于整个人体，而脊椎尤为明显。运动时上位的椎体连接头颅，先发起运动，下位的椎体产生后续适应动作并作为运动链的下端起保护、支撑、稳定作用。颈椎运动链中，当一个椎体或椎体间的小关节运动滞后，不能同步跟随上位椎体动作时，就会影响颈部完成功能性活动。早期个别椎体运动异常往往由其他椎体代偿，不会对整体运动链产生影响，当一个严重的运动滞后或多个异常椎体同时存在时，运动链就产生异常运动力矩，从而压迫肌肉、血管等产生疾患。

研究表明CSA发病因素机制复杂：机械压迫学说、颈交感神经刺激学说、体液因子学说、血管病变学说是现在公认的主要机制[8]，其中机械压迫学被认为是主要原因。随年龄增长：动脉硬化，管径变细，韧性降低，血管适应性下降；椎间盘脱水变薄，颈椎纵向长度缩短，椎动脉相对变长形成迂折；骨质增生、颈椎失稳、活动异常等改变椎动脉通道[9]；颈椎曲度变直、反弓。正常生理状态下，椎动脉有良好的弹性和适应性，当以上多个因素出现时，颈部失代偿，关节失去正常运动轨迹，运动链异常改变产生的力矩压迫、牵拉、扭曲椎动脉，出现晕眩、呕吐、猝倒等[10]。

颈椎松动手法根据运动关节的解剖及力学特性，在特定部位施加小幅度作用力，通过刺激滑动、舒张、挤压，刺激关节软骨面和肌肉韧带兴奋感受器，抑制中枢痛觉感受，减少致痛因子释放，降低痛觉敏感度；滑利关节面，加快关节液流动，减缓关节退变，促进炎症因子吸收；解除关节间肌肉与韧带紧张，让过度收缩的肌肉舒张，去除持续牵拉力；作用于粘连组织改善组织适应性，增大椎间隙，去除关节运动嵌顿和小关节运动滞后，去除异常运动力矩；纠正颈椎曲度，改善椎体偏歪，恢复颈椎关节附属运动和增加生理运动；通过刺激深感觉反馈系统，增强屈伸旋转时运动觉和位置觉控制[11]。由此可见关节松动术方法多样、作用多、针对性强；颈椎牵引主要通过牵引分离产生治疗效果，作用相对单一。

综上所述，关节松动技术能有效改善CSA患者眩晕、头痛、头昏等症状，疗效显著。推断其主要机制与关节松动术纠正椎体关节间位置，改善生理曲度,纠正关节异常运动轨迹，恢复颈椎正常“运动链”，解除椎动脉异常运动力矩压迫和化学刺激相关。