457例新型冠状病毒肺炎轻症患者的临床及CT特征

凌学斌, 季永能, 林初芬, 李天发, 王军, 蔡毅

(海南医学院 第一附属医院 1.心血管内科；2.药学部；3.医院党办, 海南 海口 570102；4.海口市人民医院 健康管理体检部，海南 海口 570208)

截至2020年5月30日我国新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)确诊83 001例，目前我国疫情得到有效控制，本土暂无新增病例，境外输入累计确诊病例1 740例[1]；当前境外疫情呈现大流行态势，我国防输入压力持续加大.COVID-19人群普遍易感，传染性强，约84.3%的患者为轻症[2]，重症患者及死亡患者多为高龄，常合并多器官功能不全.湖北武汉江汉方舱医院主要收治的是COVID-19轻症患者，是武汉开放床位数最多(1 564张)、累计收治病人数最多、累计出院人数最多的方舱医院，2020年2月5日开始收治病人，3月9日休舱，累计收治患者达1 848例.为进一步观察COVID-19轻症患者发病特点，本研究回顾分析该方舱医院收治的COVID-19确诊轻症患者457例，通过总结流行病学及临床症状资料，分析患者发病早期、中期及后期的实验室及胸部CT特征性改变，为COVID-19诊治提供更多的参考依据.

1 对象与方法

1.1 纳入对象

选择2020年2月6日至2020年2月26日武汉江汉方舱医院收治的467例COVID-19轻症患者，均来自武汉市区，全部符合国家卫生健康委员会制定的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》[3]，入院前均行实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核壳蛋白基因/开放阅读编码框Iab检测阳性.收治标准：(1)年龄12～65岁；(2)血氧饱和度>93%；(3)无心、脑、肾、肝等重要脏器功能不全.排除标准：(1)年龄≥65岁或≤12岁；(2)血氧饱和度≤93%；(3)呼吸频率≥30次/min；(4)合并心、脑、肾、肝等重要脏器功能不全；(5)合并高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病，以及精神性疾病等基础疾病未控制者.经筛查457例患者符合临床研究标准，剔除10例患者，分别为住院48h内出现气促加重、血氧饱和度<90%(6例)、孕妇(1例)、合并冠心病控制不稳定者(2例)、存在自杀倾向的精神障碍患者(1例).

1.2 临床资料

所有纳入患者入院时采集患者流行病学及临床表现资料，入院前血常规、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、胸部CT检查均为患者发病初所在医院(武汉市二甲以上医院)检验科及放射科完成；住院期间上述检查结果来源于武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院，所有实验室检测均为统一标准及参考范围，即白细胞(WBC)：(3.5～9.5)×109/L，中性粒细胞(NEUT)：(1.8～6.3)×109/L，淋巴细胞(LYM)：(1.1～3.2)×109/L，血红蛋白(Hb)：(130～175)g/L，血小板(PLT)：(125～350)×109/L，hs-CRP：(0～4)mg/L.使用康泰指夹式脉搏血氧仪轻夹指尖测量患者血氧饱和度及脉率，指尖血氧饱和度正常值>94%，脉率正常值60～100次/min，间隔1 min复测，取前后2次测得值的平均值.

1.3 相关定义或标准

参照COVID-19诊疗方案(试行第七版)[3]：(1)轻症患者为轻型和普通型患者；(2)聚集性发病为2周内小范围如家庭、办公室、学校班级等场所聚集，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状病例；(3)病程及出院标准为本研究小组自行定义：①发病日期为患者首次出现不适症状，如发热、咳嗽、腹泻等症状，或无症状首次就诊的日期；②发病病程=出院日期-发病日期(d)；③病期：早期为发病第1～8 d，中期为发病第9～13 d，后期为发病第14 d以上；④发热分组，发病早期根据发热峰值分为3组，体温正常组为体温<37.3 ℃,145例；低热组为体温37.3～38.5 ℃,192例；高热组为体温>38.5 ℃，120例.

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 轻症患者基本情况

457例COVID-19轻症患者年龄19～65岁，平均年龄为(47.8±11)岁，女276例，占60.4%.流行病学调查显示：190例(41.6%)患者存在华南海鲜市场暴露史，144例(31.5%)患者存在与COVID-19确诊患者密切接触史144(31.5%)，存在家庭聚集性发病，平均家庭发病人数为(2.0±0.99)例；发病至病毒核酸检测阴性病程平均为(35.5±10.7)d，平均住院天数(18±5.4)d；合并常见的基础疾病:高血压29例(6.3%)、糖尿病10例(2.2%)、冠状动脉粥样硬化性心脏病5例(1.1%)及慢性支气管炎及肺气肿3例(0.7%).发热组与体温正常组相比，在性别、华南海鲜市场暴露史、吸烟史及2型糖尿病几方面差异存在统计学意义(P<0.05)，见表1.

表1 457例COVID-19患者基本情况

2.2 轻症患者职业分布

江汉方舱医院收治的患者主要是市区内社区居民为主，从图1中显示，退休人员比例最高，达135例(29.5%)，由于防护条件不断改善，社区工作者及医务人新型冠状病毒暴露风险大大下降，感染率较低，分别为9例(2%)、7例(1.5%)，见图1.

图1 457例COVID-19患者不同职业的感染率

2.3 轻症患者临床表现

发热是COVID-19患者常见临床表现，本研究中发热312例(68.3%)，其中体温>38.5 ℃达120例(26.3%)，发热持续天数(3.0±0.8)d，高热组持续时间长于低热组，两者差异有统计学意义(P<0.001)，其他临床表现分别为：干咳373例(81.6%)，咳痰138例(30.2%)，咳血痰10例(2.2%)，胸闷26例(5.7%)，气促102例(22.3%)，头痛27例(5.9%)，乏力167例(36.5%)，肌肉酸痛24例(5.3%)，腹泻57例(12.5%)，咽部不适36例(7.9%)，食欲减退31例(6.8%)，睡眠差91例(19.9%).其中高热组、低热组较体温正常组，合并气促症状人数明显增多，3组的差别具有统计学意义(P<0.001)，见表2.

表2 457例COVID-19患者临床特点

2.4 实验室检查结果

457例COVID-19患者发病早期在入院前行血常规及hs-CRP检查，高热组、低热组与体温正常组比较，WBC、LYM、PLT水平明显下降(P<0.05)，hs-CRP水平明显升高(P<0.001)；高热组与低热组相比，WBC、NEUT、LYM水平进一步降低(P<0.05)，hs-CRP水平进一步升高，两者差别具有统计学意义(P<0.001)，见表3.

表3 457例COVID-19患者发病早期实验室检查

2.5 患者发病早期、中期及后期血液指标及胸部CT结果

与发病早期相比，发病中期、后期的WBC、NEUT、LYM、MONO及PLT水平升高，hs-CRP水平下降，两者具有统计学差异(P<0.001)；后期与发病中期相比，WBC、LYM水平进一步升高，hs-CRP水平进一步下降，两者比较具有统计学差异(P<0.05).发病早期胸部CT检查显示无影像学改变11例(2.4%)，中期降至8例(1.8%)，提示部分病例疾病进展可导致胸部影像学发生改变，早期单侧病变93例(20.4%)，双侧353(77.2%)、胸部CT影像学改变以双侧病变常见；与早期相比，单侧病变在中期例数下降，两者存在统计学差异(P<0.05)，而双侧病变在中期例数有增加，提示疾病进展可能导致单侧病变进展为双侧病变，在后期单侧病变较发病中期的例数增加，两者有统计学差异(P<0.05)，而后期双侧病变例数较发病中期减少，提示疾病在逐渐吸收好转中.胸部CT影像学病变性质在早期常见磨玻璃影334例(74.9%)、斑片高密度影95例(21.3%)；中期主要表现磨玻璃影279例(64.1%)、斑片高密度影71例(16.3%)、实变影74例(17.0%)、网格影77例(17.7%)、纤维条索影50例(11.5%)；后期主要表现磨玻璃影182例(41.7%)、斑片高密度影52例(11.9%)、实变影41例(9.4%)、网格影152例(34.9%)、纤维条索影147例(33.7%)、实性结节影12例(2.8%)，从发病早期至发病中期、再到后期，磨玻璃影、斑片高密度影、纵隔淋巴结增大例数逐渐减少，而实变影、网格影、纤维条索影、胸膜增厚例数逐渐增加，两者具有统计学差异(P<0.05)，COVID-19患者少见的CT影像学改变为胸腔积液(不同发病期为0.2%～0.4%)、气胸(0.2%)，见表4.

表4 457例COVID-19患者不同发病期实验室及胸部CT检查

3 讨论

新型冠状病毒为β属冠状病毒，其与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)同源性达85%以上，人群普遍易感.本研究流行病学调查显示COVID-19轻症患者具有高的病毒接触暴露史、家族聚集性发病及病程长的特点，其中感染者中11.2%合并高血压、冠心病、糖尿病等多种基础病，退休人员感染率新型冠状病毒比率高，与这类人员年龄大，基础疾病多有关.中国疾病预防控制中心发布全国数据COVID-19男女患病的比为1.06∶1[4]，本研究男女患病的比为1∶1.52，COVID-19轻症女性患病率高于男性，尚需要大样本的数据进一步证实.发热可激活免疫系统，是人体获得的一种对抗病原微生物感染入侵的保护性机制.病毒感染严重程度不同可表现不同发热的峰值，钟南山团队[2]研究显示COVID-19重症患者体温峰值显著高于非重症患者，本研究发现COVID-19轻症患者发热人数比例达68.3%，体温峰值与发热持续时间密切相关，高热组发热天数明显高于低热组.然而Mo等[5]对难治性COVID-19肺炎患者临床分析发现患者无发热为疗效不佳的预测因子，机体对病毒反应慢或弱而无发热表现可能导致病情加重.除发热外，COVID-19轻症患者常见临床症状为干咳、咳痰、胸闷、气促、腹泻等，本研究发现10例患者存在咳血痰、量不大，3～5 d症状可消失，其机制可能与肺泡间隔血管充血，肺组织灶性出血、坏死病理改变有关[3].此外，患者焦虑、抑郁、睡眠障碍等精神症状不容忽视，有1例患者甚至存在自杀倾向，操静等[6]对148例COVID-19患者心理调查发现焦虑发生率为21.63%，抑郁发生率为50.00%,尽早地心理干预对患者病情恢复也至关重要.

本研究发现COVID-19轻症患者发病早期淋巴细胞计数<1×109/L 的人数为220例(48.1%)，淋巴细胞减少是新型冠状病毒感染的显著特点，WBC、中性粒细胞均有减少，其机制可能与病毒介导的淋巴细胞损伤，病毒抑制细胞免疫功能等有关[7]，本研究发现PLT在发病早期明显减少，其中PLT<100×109/L为49例(10.7%)，高热组较低热组PLT减少更明显，此外，文献报道COVID-19重症患者PLT下降明显高于非重症患者[2]，提示病毒可能抑制骨髓产生血小板的功能，从COVID-19诊疗方案(试行第七版)[3]尸检病理中脾脏和淋巴结内CD4+和CD8+T细胞减少，骨髓三系细胞数量减少得以证实.新型冠状病毒感染中期及后期WBC、NEUT、LYM、PLT、hs-CRP恢复正常水平，提示病毒对骨髓的抑制是可逆的.胸部CT可直观反映各发病各阶段肺部影像学的动态改变，本研究的发病早期胸部CT结果以双侧磨玻璃影或斑片影常见，与Han等[8]报道一致，发病中期病灶可扩大，存在磨玻璃影、实变影、网格影、纤维条索影、实性结节影、胸膜增厚及纵隔淋巴结增大等多种影像学进展期改变，后期实变、高密度病灶减少，纵隔增大的淋巴结及实变影减少，网格影、纤维条索影增多,胸部CT呈现在发病早期到中期为炎性渗出增多，病灶进展扩大等表现，到后期炎性渗出减少，病灶缩小，纤维增生明显为恢复期影像学改变.本研究发现COVID-19患者发病早、中期肺部存在的病变，到后期肺部病变完全消失仅有4例患者，Pan等[9]研究显示患者发病10 d后胸部CT影像学病变最为严重，发病2周后CT显示病变改善，炎症吸收时间大约超过26 d，通过CT影像学的动态改变，结合本组病程(35.5±10.7)d，推测患者肺部病灶完全消失吸收需1个月左右，甚至更长的时间，因而患者出院后仍需定期复查胸部CT以了解病灶转归情况.胸部CT影像学改变可作为临床快速诊断COVID-19的协助手段，其敏感性高，但COVID-19与其他病毒所致的肺炎类似，在影像学改变均呈现多变性、复杂性、不确定性[10]，通过胸部CT影像学改变来确定何种病毒感染的诊断价值有限[11]，确诊COVID仍需实时荧光RT-PCR病毒核酸检测或病毒基因测序.

本研究属于回顾性研究，样本量还不够大，观测指标尚不够全面，可能对COVID轻症患者认识存在一定偏差，尚需要更大样本、更全的观测指标进一步研究证实.