辨证论治在105例新型冠状病毒肺炎中西医结合诊治中的作用

李伟男, 巴元明*, 王林群, 陶然, 左新河, 石全, 王小琴, 吴霞, 陆定波, 张雪荣, 冯毅, 胡刚明, 姜楠, 余昪昪, 朱晓云, 谢立寒

(1.湖北省中医院，湖北 武汉 430061；2.湖北省中医药研究院，湖北 武汉 430061; 3.湖北中医药大学 附属医院，湖北 武汉 430061；4.湖北中医药大学，湖北 武汉 430065；5.汉川市人民医院,湖北 汉川 431600；6.武汉市中心医院，湖北 武汉 430014)

2019年12月以来出现的新型冠状病毒感染可引起急性呼吸道传染病，世界卫生组织于2020年1月12日正式将造成肺炎疫情的新型冠状病毒命名为“2019新型冠状病毒(2019-nCoV)”；2020年2月11日，将新型冠状病毒感染的肺炎命名为(Coronavirus Disease 2019，COVID-19)[1-2].COVID-19临床上以发热、干咳、乏力为主要表现.重症患者可出现呼吸困难或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等[3].截至2020年4月2日24时，全国累计报告确诊病例81 620例，累计治愈出院病例76 571例，累计死亡病例3 322例[4].在国医大师梅国强教授指导下，湖北省中医院和汉川市人民医院在临床上针对COVID-19的不同个体、不同时期及不同病理状态，辨病分期、辨证论治，探究该疾病的病因病机，获得了较好的临床疗效，现总结如下.

1 资料与方法

1.1 病例及入组标准

选择2020年1月14日至2月12日期间湖北省中医院和汉川市人民医院收治的105例新型冠状病毒肺炎患者作为研究对象.

1.1.1 诊断标准

参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》[5]《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》[6]《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》[7]及《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[8]诊断标准，本研究观察病例均为核酸确诊病例及临床诊断病例.

中医证候分型依据《湖北省中医院新型冠状病毒肺炎中医药防治方案(第三版)》[9]，分为以下3种：

(1)湿热袭肺证：临床表现为恶寒发热或无热，干咳，咽干痛，干咳少痰，四肢肌肉酸痛，乏力，头痛，恶心，纳差.舌边尖红，苔白或微黄腻，脉浮数.肺部CT检查阴性或可见散发磨玻璃样高密度影.

(2)邪犯少阳、湿热壅肺证：临床表现为往来寒热，或午后发热明显，无汗或汗出甚少，咳嗽，胸闷气喘.舌质红或绛，脉滑数.肺部CT检查可见双肺多发或大片磨玻璃样高密度影.

(3)痰热壅肺证：临床表现为发热，咳嗽，咳痰、胸闷气喘，乏力，纳差、口干.舌质红或暗，苔厚或苔腻，脉滑数.肺部 CT 检查阴性或可见磨玻璃样高密度影.

1.1.2 排除标准

(1)治疗期间不能保证服药依从性的患者，难以通过口服给药的患者；(2)合并严重原发性呼吸系统疾病，或患有需与COVID-19相鉴别的其他病原微生物型肺炎的患者；(3)合并有其他严重疾病，如尿毒症、严重心力衰竭等患者；(4)新型冠状病毒肺炎危重型患者.

1.2 治疗方法

全部病例采用中西医结合治疗，疗程14 d，治疗方案如下.

1.2.1 中医治疗方法

(1)湿热袭肺证：中医治法为清热解毒祛湿.推荐处方：流感2号[9](银翘散合达原饮加减).方药组成：金银花15 g、连翘10 g、射干10 g、槟榔10 g、陈皮10 g、生甘草10 g、淡竹叶10 g、芦根15 g、黄芩10 g、草果15 g、厚朴15 g.

(2)邪犯少阳、湿热壅肺证：中医治法和解少阳，化湿解毒.推荐处方：肺炎1号[9](“肺炎1号”是在国医大师梅国强教授推荐“柴胡陷胸汤加减”的基础上，弟子巴元明教授根据临床病人及医生反馈建议，加减变化，最后确定为“柴胡陷胸汤合达原饮加减”.)方药组成：柴胡20 g、黄芩10 g、法半夏10 g、党参15 g、全瓜蒌10 g、槟榔10 g、草果15 g、厚朴15 g、知母10 g、赤芍10 g、生甘草10 g、陈皮10 g、虎杖10 g.

(3)痰热壅肺证：中医治法为清瘟解毒、肃肺化痰、和解宣透.推荐处方：强力肺炎1号[9](国医大师梅国强教授处方.小柴胡汤、小陷胸汤、达原饮、止嗽散加减).方药组成：柴胡10 g、黄芩10 g、法半夏10 g、全瓜蒌10 g、黄连10 g、枳实15 g、甘草6 g、浙贝母20 g、桔梗10 g、百部10 g、前胡10 g、蜜紫苑10 g、蜜款冬花10 g、槟榔15 g、草果6 g、藿香10 g、佩兰10 g、虎杖10 g.

1.2.2 西医治疗

西医治疗参照《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》[5]《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第四版)》[6]《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》[7]及《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[8].常规给予氧疗等基础性支持治疗.抗病毒治疗，选取奥司他韦或阿比多尔口服等.合并感染炎症者给予莫西沙星、阿奇霉素、头孢哌酮或亚胺培南等.对于进展较快或高热1周以上不退者，酌情给予静脉滴注甲泼尼40 mg/d或80 mg/d，疗程3～5 d.

1.3 疗效及安全性评价

1.3.1 疗效

治愈：体温恢复正常3 d以上、连续2次呼吸道新型冠状病毒核酸检测阴性(采样时间间隔至少1 d)，如下的呼吸道症状和体征、实验室和影像检查明显好转.

(1)主要症状：观察患者主要症状复常情况，包括：发热、呼吸道症状(咳嗽，咳白痰或黄痰，咽痛或咽痒，鼻塞流涕)、消化道症状(腹痛、腹泻，恶心呕吐，纳差)和其他症状(乏力、肌肉酸痛或关节疼痛、胸闷气短、头晕头痛、恶寒等)等.

(2)体征：观察患者退热时间，舌象等变化.

(3)实验室及影像学检查：观察治疗前后血液分析、C反应蛋白、新型冠状病毒核酸检测、肺部CT磨玻璃影变化[10]等.

好转：14 d治疗后，体温恢复正常3 d以上，或呼吸道症状和体征、实验室和影像检查明显好转，但未达到连续2次呼吸道新型冠状病毒核酸检测阴性.

无效：14 d治疗后，体温未能恢复正常3 d以上，呼吸道症状和体征、实验室和影像检查未能明显好转，未达到连续2次呼吸道新型冠状病毒核酸检测阴性.

1.3.2 安全性

为判断治疗药物的安全性，检测尿常规、肝功能、肾功能；由副主任医师职称以上临床医师判断，是否出现由治疗药物引起的尿蛋白升高、肝酶升高、肾小球滤过滤下降等肝肾功能损害情况.

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 临床特征

105例患者年龄48～69岁，平均60岁；男58例，女47例.发病前14 d内均有武汉市及周边地区旅行史或居住史.45例有基础性疾病，其中患有代谢性疾病(如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等)14例(13.33%)，患有心脑血管病(如高血压病、冠心病、脑梗死等)27例(25.71%)，患有慢性呼吸系统疾病(如慢阻肺、肺气肿、慢性支气管炎等)6例(5.71%).核酸确诊病例88例(83.81%)，临床诊断病例17例(16.19%).其中普通型82例(78.10%)，重型23例(21.90%).半数以上患者出现乏力、发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难等症状；体征方面，半数以上患者舌红或绛，苔黄、厚腻，见表1.

表1 105例COVID-19患者的常见症状及体征

2.2 各证候分型

四诊合参，辨证分型如下：湿热袭肺证13例；邪犯少阳、湿热壅肺证72例，湿(痰)热壅肺证20例，各型的具体疗效见表2.

表2 105例COVID-19患者不同证候分型的疗效

2.3 总体疗效

105例患者全部使用中医辨证论治联合西医常规治疗.达到出院标准100例，临床治愈率95.24%；好转3例；无效2例.本研究中普通型向重型、危重型转化2例(2.44%).

2.4 常见症状及体征改善情况

平均退热时间为2～5 d，平均3 d.乏力、发热、咳嗽、咳痰及呼吸困难主要症状发生率较治疗前明显降低，有统计学差异(P<0.05)；胸闷、纳差、肌肉酸痛或关节疼痛、咽痛、鼻塞流涕等症状发生率较治疗前均明显降低，有统计学差异(P<0.05)；舌红或绛，苔黄、厚腻的发生率较治疗前均明显降低，有统计学差异(P<0.05)；苔色白的发生率较治疗前明显升高，有统计学差异(P<0.05)，见表3.

表3 105例COVID-19患者治疗前后症状及体征发生率比较

2.5 实验室检查改善情况

105例患者的白细胞计数、淋巴细胞绝对值均较治疗前明显升高，有统计学差异(P<0.05)；C反应蛋白较治疗前明显降低，有统计学差异(P<0.05)；中性粒细胞绝对值、降钙素原无统计学差异，见表4.

表4 105例COVID-19患者治疗前后实验室检查比较

2.6 新型冠状病毒核酸转阴时间及肺部CT改善情况

新型冠状病毒核酸转阴时间为5～12 d，平均8 d.95例(90.48%)患者的肺部CT明显好转，主要表现在影像学病灶面积减小、变薄变淡.

2.7 安全性分析

本研究的中西医结合疗法临床应用安全,未见不良反应.

3 讨论

COVID-19属于中医“瘟疫”“温疫”“疫”病范畴[11].《黄帝内经》言：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似.”吴鞠通云：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也.”病因是“异气”，即感染2019-nCoV，又称“疫气”“疠气”等.明朝医家吴又可所著《温疫论》对温疫进行了详细的叙述，“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感.”“邪从口鼻而入”，指出戾气是通过口鼻侵犯体内.感染戾气的方式“有天受，有传染，所感虽殊，其病则一”.《素问》中云：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”.人体感受戾气之后，是否致病则取决于戾气的量、毒力与人体的抵抗力.《温疫论》则指出“其感之深者，中而即发，感之浅者，而不胜正，未能顿发”；“其年气来之厉，不论强弱，正气稍衰者，触之即病”；“本气充满，邪不易入，本气适逢亏欠，呼吸之间，外邪因而乘之”.《温疫论》云：“此气之来，无论老少强弱，触之者即病.邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里”.

巴元明教授团队[9]认为2019-nCoV感染的肺炎基本病机：初期为湿疫袭表，犯肺困脾；中期为疫犯少阳，湿毒壅肺；严重者，湿毒直达，内闭外脱；恢复期为气阴两虚，肺脾俱虚.临床以发热、咳嗽、乏力、咽痛为主要表现[12].疾病初期，瘟疫湿毒邪气伤人，首犯肌表肺卫，累及脾胃.症见恶寒发热、头身疼痛、鼻塞咳嗽、恶心、纳差不欲食、脉浮等表证.失时不治，或治不得法，进入中期.邪气徘徊于半表半里之间，损及三焦之门户.外出则寒，内入则热，则症见发热、恶寒.三焦不畅，气机受阻，水液输布失调，聚为痰浊；邪热内陷，更灼湿为痰，而成痰热互结之证.湿痰阻于中焦，则气阻胃逆，症见胸闷呕恶，乏力，纳差，舌苔白厚；痰热壅肺，则咳吐黄痰，舌苔黄腻，脉滑数.肺与大肠相表里，大肠燥化失司，可见腹泻等症.苔厚腻，或黄或白.严重者，湿毒闭阻三焦，阳气衰微，肺气欲绝，气机逆乱，升降失常，阴阳之气不相顺接，气机无法外达则热深厥深，热邪迫肺，故而呼吸急促甚.急性热病，阴伤气耗，肺体损伤；治疗得法，则病情向愈，进入恢复期；然邪毒渐去，邪恋正虚，肺脾两虚.临床表现以气短、倦怠乏力、动则气促，无发热，口干为主.

治疗以驱邪为要.《温疫论》云：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不致危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复.欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳.”猛药去疴，务早务尽.在诊疗COVID-19过程中发现，年龄、既往健康状况、病情所处阶段等因素不同，患者临床症状体征有所不同.因此，在处方用药时，应随证立法、因法选方.(1)瘟疫病初期.温邪上受，首先犯肺，因肺外合皮毛而主卫表，所以初期多见表证，常为轻型.治宜疏风散寒解表，清热解毒祛湿.银翘散是温病外感基础方,最早出现于《温病条辨》：“太阴风温，温疫，温热……用辛凉平剂银翘散治之”.此方由解表、清热和利咽三方面的药物组成.对于肺失宣降，咳嗽明显者，可合用桑菊饮，兼顾辛凉轻宣、宣降肺气，止咳之功效.两方合用，予解表中辅以透邪、宣肺之功，适于邪在卫分的风热犯卫证.对于表邪深入、热毒袭肺者，予麻杏石甘汤加减清热平喘，此方之中，复加入知母，即合入白虎汤以清里热[13].对于湿热病邪在气分，而湿偏重者，可合用藿香正气汤或藿朴夏苓汤，祛湿化浊.(2)瘟疫病中期.临床分型常为普通型、重型，治宜和解少阳，化湿解毒；或清瘟解毒，肃肺化痰，和解宣透.柴胡陷胸汤用于少阳证,胸膈痞满,按之痛者,实乃小柴胡汤与小陷胸汤化裁而成,治疗痰热互结胃脘,体现了“合用经方,便是新法”之理[14].达原饮应用于湿热膜原病症的治疗，叶天士强调“急急透解、芳香逐之”，温疫初起即用三焦膜原之药，透邪外出，防其内陷，亦是截断之法门，用药可仿此而为[15].梅国强教授认为若午后发热，无汗出者，舌苔薄白或白厚，舌质绛或紫暗，加青蒿20～25 g、碧玉散10 g；若用药24 h后仍高热无汗者，将柴胡加至25 g，另加青蒿20 g.如若病人虽发热，而无明显的往来寒热，或午后发热，而以发热气喘为主，则可去柴胡、黄芩，另加麻黄10 g、杏仁10 g，变为化裁麻杏甘石合小陷胸汤方.梅国强大师强调此为一方二法，临床使用时需根据病情，随时调整.基于网络药理学和分子对接探讨清肺达原颗粒(即“肺炎1号”)结果显示，与 SARS-CoV-2-S-RBD-ACE2复合物亲和力较好的化合物主要来源于柴胡、党参、知母、甘草[16].对于咳嗽症状较重者，加用止嗽散.该方源自清代程钟龄的《医学心悟》：“治诸般咳嗽”.止嗽散方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势.是以客邪易散，肺气安宁”，是为治咳嗽之通剂.湿热并重，舌苔黄厚者，可加用黄连.但寒不热，纳呆不欲食，舌边齿痕明显，苔白而不黄者，可加党参、白术、陈皮、茯苓、甘草等，益气健脾，燥湿化痰.在治疗中，经患者反馈黄连太苦，巴元明教授采用黄芩代替，通过实践观察，既减少了苦寒，又保持了药效，故用法夏配黄芩辛开苦降，主治痰热互结之结胸证.

同期报道的西医临床治愈率是71.4%，转重率是11.4%[17]，对比本研究的治疗情况，说明中医辨证论治联合西医常规治疗阻断了普通型向重型、危重型的转化，且通过治疗90.48%达到出院标准.临床观察到不少患者退热、核酸转阴之后，仍存在乏力、纳差、苔厚腻的情况，胸部CT提示炎症虽较前好转，但并未完全消散，或出现纤维化情况.部分患者出现停药过早，症状反复的情况.因此，对于本病的治疗不能仅着眼于退烧、核酸转阴等关键指标[18]，还当继续服用中药治疗，直至症状完全消除、舌苔厚腻征象明显缓解、胸部CT炎性明显好转，以免症状反复或恢复时间延长.

综上，通过对105例COVID-19的辨证论治临床资料进行研究，认为COVID-19患者初期表现为湿热袭肺证，中期表现为邪犯少阳、湿热壅肺证或痰热壅肺证.中医辨证论治COVID-19疗效确切，能够阻断普通型向重型、危重型的转化，明显改善患者临床症状和体征，促进肺部炎症快速吸收，中西医资料联合使用安全可靠.