足弓结构破坏法医学鉴定的探讨

郝凤霞

摘 要：足弓分为内侧纵弓、外侧纵弓、横弓.用内弓角反映内侧纵弓，用外弓角反映外侧纵弓，用前弓角、后弓角部分反映横弓.足损伤后足弓X线测量值不在临床医学足弓正常参考值范围且于健侧对比存在明显差异（相差5%），即为足弓结构破坏.双足损伤后足弓X线测量值其中一足不在临床医学足弓正常参考值范围，即为一足足弓结构破坏.双足损伤后足弓X线测量值均不在临床医学足弓正常参考值范围，即为双足足弓结构破坏.足弓结构部分破坏或足弓结构破坏大于等于1/3为内侧纵弓、外侧纵弓、横弓的任一弓或两弓（其中一弓包括横弓）的结构破坏.足弓结构完全破坏为内侧纵弓、外侧纵弓、横弓的结构均有破坏.对于有足部损伤（包括骨性及软组织损伤）基础的被鉴定人，通过全面分析、综合评定，确定被鉴定人足弓结构破坏的程度后，根据相应的鉴定标准确定最终的伤残等级.本文从足弓的结构、功能、足弓角的测量及如何判定足弓结构破坏等方面进行探讨.

关键词：足弓;足弓结构破坏;伤残评定

中图分类号：R89;D919.4  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2020）06-0053-03

现行的伤残评定标准《人体损伤致残程度分级》、GB/T 16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》和《人身保险伤残评定标准》中均有足弓破坏的相应条款，但对如何判定足弓结构破坏并未作出明确规定.

1 足弓的解剖学和功能

1.1 足弓的解剖学

跗骨（跟骨、距骨、足舟骨、内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨、骰骨）和1-5跖骨借韧带及肌肉连接形成凸向上的弓，称为足弓[1，2].足弓的维持除了依靠骨、各骨的联结之外，足底的韧带以及足底的肌腱对维持足弓也起着重要作用.足弓的骨、相关韧带及肌肉一起组成了功能上不可分割的复合体，以维持足弓的稳定.骨、关节、韧带等是参与维持足弓的静态稳定结构，胫骨后肌腱、胫骨前肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱、足内、外肌等为足弓提供动力，参与维持足弓的动态稳定.足弓习惯上可分为前后方向的内、外侧纵弓和内外方向的一个横弓.

内侧纵弓由跟骨、距骨、足舟骨、内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨和1-3趾骨联结构成，弓的最高点为距骨的距骨头.内侧纵弓前方的承重点在第1跖骨头，后方的承重点是跟骨结节.内侧纵弓曲度大，弹性强，活动度相对较大，适于跳跃并能缓冲震荡，为足弓的主要运动部分，使足适应不同的路面.参与维持内侧纵弓的软组织结构包括：跖腱膜、跟舟跖侧韧带复合体、胫骨后肌腱、趾长屈肌腱、踇长屈肌腱以及足底的短肌等.跖腱膜是足底的深筋膜，始于跟骨结节，向前经跗骨、跖骨，止于各足趾的近节趾骨及前足深部的软组织，由纵行排列呈波纹状、线状的胶原纤维、弹性纤维组成[3]，其作用如同弓弦，防止足纵弓前后端的分离，从而维持足纵弓的稳定.跖腱膜与跖深横韧带相互交织，组成腱膜韧带系统，有助于维持足弓的空间结构.Huang[4]等在实验中依次切断跖腱膜、跖长韧带、跖短韧带、跟舟跖侧韧带复合体，观察足弓的变化，发现跖腱膜是维持足弓的最重要的因素，切断跖腱膜，足弓的高度下降25%.临床随访研究发现，进行跖腱膜切断或松解时，足纵弓、足横弓均变低[5].跟舟跖侧韧带复合体（弹簧韧带）由跟舟内上韧带、跟舟韧带外侧束和“第三韧带”组成[6].跟舟内上韧带起始于跟骨载距突，绕过舟骨结节，止于舟骨关节面内侧缘的顶部.跟舟韧带外侧束起始于跟骨前关节面的前缘，止于舟骨脊.第三韧带起始于跟骨前、中关节面之间的凹槽，止于舟骨结节.它们共同包绕跟距舟关节，可防止距骨头下陷，厚而坚韧，为维持内侧纵弓的重要结构.胫骨后肌腱续于胫骨后肌，止于足舟骨粗隆、内外侧楔骨、骰骨、跖骨的基底部，它可以使前足内收，抬高内侧纵弓，保护跟舟跖侧韧带，参与维持内侧纵弓[7].三角韧带胫舟部分、胫骨前肌在维持内侧纵弓中也具有一定的作用.

外侧纵弓由跟骨、骰骨和外侧的2块跖骨联结构成，弓的最高点为骰骨.外侧纵弓的运动幅度非常有限，曲度小，活动度小，具有一定的稳定性，主要与直立负重姿势的维持有关.参与维持外侧纵弓的软组织结构包括：跖长、短韧带、跟骰跖侧韧带、腓骨长肌腱、小趾侧的肌群等.跖长韧带起始于跟骨的足底面，至于骰骨足底面及第2-4跖骨，厚而强韧，是维持外侧纵弓的强有力因素.跖短韧带位于跖长韧带的深面，同样参与维持外侧纵弓.

横弓由骰骨、内侧楔骨、中间楔骨、外侧楔骨和跖骨连接构成，弓的最高点为中间楔骨.横弓有两个，第1横弓位于前中足之间，由骰骨、3块楔骨及跖骨的基底部组成，较稳定.第2横弓位于前足于跖趾关节水平，由跖骨头和近节趾骨基底部组成，相对扁平，负重时，前足变宽，第2横弓消失.横弓呈半穹隆形，其足底的凹陷朝内，当两足并拢时，则形成一完整的穹隆.参与维持横弓的软组织结构包括：腓骨长肌腱、踇收肌、跖腱膜等.腓骨长肌腱经外踝后方转向前，绕过足底，斜行向足内侧，止于内侧楔骨和第1跖骨底，是维持横弓的强大力量.踇收肌的横头对维持第2横弓起重要作用.

1.2 足弓的功能

足内、外侧纵弓和横弓使足呈拱形，增加了足的弹性，使足形成弹性“三脚架”结构，在行走和跳跃时发挥缓冲震荡的作用，进而保护足以上的关节、组织和器官.足拱形向上的结构，使足底的血管、神经等免受压迫，起到保护足底血管、神经等结构.足弓以足骨为骨架和基石，骨与骨之间连接成功能各不相同的关节，再借韌带和肌腱包绕和连接，形成了具有一定活动度的足弓，具有一定柔性，使足着地时适应不同的路面.足弓使足底的应力均匀地分布于前、后足，在人体行走过程中起到维持重心稳定的作用.足弓的维持依靠骨、关节、韧带、肌腱等结构的共同作用，其中任一结构的损伤，均有可能引起足弓的破坏，从而出现足部疼痛、肿胀、长时间站立或步行时易疲劳等相关症状.

2 足弓X线测量

扁平足的检测方法主要有形态测量法、足印分析法、影像学检查法，其中影像学检查法包括负重位X线检查法和核磁共振成像与计算机三维重建技术法.目前，法医临床学家判断足弓结构破坏主要检测方法是足弓X线测量法.其检查方法主要是摄取站立（生理负重）下双侧足部X线水平侧位片，投照方法是站立位（双足平立）水平侧向投照，中心线对准外弓顶点[8]，球管距胶片90～180cm（改良横仓氏法）.摄片后测量内弓角、外弓角、前弓角、后弓角.足弓结构包括内侧纵弓、外侧纵弓和横弓，用内弓角反映内侧纵弓，用外弓角反映外侧纵弓，用前、后弓角部分反映横弓.

内弓角是跟骨与水平面接触最低点至距骨头最低点作一直线，再由距骨头最低点至第1跖骨头与水平面接触最低点作一直线，测量两直线相交形成的夹角，正常参考值为113°～130°.

外弓角是跟骨与水平面接触最低点至跟骰关节最低点作一直线，再由跟骰关节最低点至第5跖骨头与水平面接触最低点作一直线，测量两直线相交形成的夹角，正常参考值为130°～150°.

前弓角为由第1跖跗关节最低点至第1跖骨头与水平面接触最低点作一直线，再由第1跖骨头与水平面接触最低点至跟骨与水平面接触最低点作一直线，测量两直线相交形成的夹角，正常参考值为大于13°.

后弓角为由跟骰关节最低点至跟骨与水平面接触最低点作一直线，再由跟骨与水平面接触最低点至第5跖骨头与水平面接触最低点作一直线，测量两直线相交形成的夹角，正常参考值为大于16°足弓X线测量的足弓角数值表达生理负重下足弓静态骨性结构破坏与否，不能反映参与维持足弓动态稳定的肌腱、肌肉等结构对足弓的影响.

3 足弓结构破坏的伤残评定原则

3.1 使用标准及具体条款

《人体损伤致残程度分级》中足弓结构破坏的相应条款：

5.7.6 6）双足足弓结构完全破坏.

5.8.6 12）一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构部分破坏.

5.9.6 14）双足足弓结构部分破坏，一足足弓结构完全破坏.

5.10.6 18）一足足弓结构部分破坏.

GB/T 16180-2014《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》中有关足弓的相应条款：

5.9.2 21）跖骨或跗骨骨折影响足弓者.

《人身保险伤残评定标准》中足弓结构破坏的相应条款：

7级：双足足弓结构完全破坏.

8级：一足足弓结构完全破坏，另一足足弓结构破坏大于等于1/3.

9级：一足足弓结构完全破坏.

10级：一足足弓结构破坏大于等于1/3.

《人身保险伤残评定标准》与《人体损伤致残程度分级》相比，《人身保险伤残评定标准》中缺少双足足弓结构部分破坏的条款，余两者之间具有较好的对应性.工伤标准中有关足弓的条款只有一条：跖骨或跗骨骨折影响足弓者，缺乏具体分级条款，且没考虑关节脱位及软组织损伤对足弓的影响.

3.2 足弓结构破坏的伤残等级鉴定注意事项

（1）有足部外伤史，足部损伤包括机械性损伤（碾压伤、高处坠落伤、重物撞击伤、跌伤）、化学性损伤（强酸、强碱灼伤）、物理性损伤（烧烫伤、冻伤、电击伤等），其中较常见的为交通事故碾压伤，其次为高处坠落伤、摔伤.（2）既往是否有足部外伤史，有无先天性或获得性扁平足、高弓足等畸形.（3）损伤后足部肿胀、疼痛、畸形等症状、体征.（4）影像学检查证实存在维持足弓稳定的相关结构的损伤，包括跗骨骨折、跖骨骨折、跗骨间关节脱位、跗跖关节脱位、跖趾关节脱位、跟舟跖侧韧带、跖腱膜、胫骨后肌腱、跖长、短肌腱、腓骨长肌腱、三角韧带胫舟部分、胫骨前肌、跖长、短韧带、腓骨长肌腱、小腓骨长肌腱、踇收肌等结构的损伤.（5）伤残评定时（一般为伤后6个月，病情平稳后）询问是否遗留足部疼痛、肿胀、长时间站立或步行时易疲劳或不能长时间站立等症状.查体时注意观察站立及坐位时足弓及足部外观.拍摄生理负重下双侧足部X线水平侧位片，测量各足弓角.

4 足弓结构破坏的判定

法医临床学家对足弓结构破坏的判定有不同的理解：张晓彤等[9]认为：伤侧内、外弓角比未受伤侧内、外弓角大于10%，提示内、外侧纵弓结构破坏;伤侧前、后弓角比未受伤侧前后弓角小于3%，提示前、后弓损坏，即为横弓结构破坏.应允亮等[10]认为足损伤致跗、跖骨折愈合后足弓X线测量值背离临床医学足弓正常参考值或维持足弓功能作用的肌肉、韧带严重损伤（挛缩、毁损、缺失），谓足弓破坏.陈晓忠[11]认为单足损伤足弓与其健侧比较，双足损伤足弓与正常值参考值平均数比较差异性达到5%，即为足弓结构破坏.结合《法医临床影像学检验实施规范》认为伤足损伤后足弓X线测量值不在临床医学足弓正常参考值范围且于健侧对比存在明显差异（相差5%），即为伤足足弓结构破坏.双足损伤后足弓X线测量值其中一足不在临床医学足弓正常参考值范围即为一足足弓结构破坏.双足损伤后足弓X线测量值均不在临床医学足弓正常参考值范围即为双足足弓破坏.或维持足弓功能作用的肌肉、韧带严重损伤（挛缩、毁损、缺失）即为足弓结构破坏.在鉴定实践中我们经常能遇到跗、跖骨多发粉碎性骨折行手术治疗后足弓X线测量点缺失，使足弓X线测量不能实施的情形，认为此种情形可视为足弓结构破坏.

从足弓的解剖结构我们可以看出，两个纵弓与横弓关系紧密，当内、外侧纵弓结构均有破坏时，横弓的结构必然破坏.足弓结构部分破坏或足弓结构破坏大于等于1/3为内侧纵弓、外侧纵弓、横弓的任一弓或两弓（其中一弓包括横弓）的结构破坏.足弓结构完全破坏为内侧纵弓、外侧纵弓、横弓的结构均有破坏.

综上所述，对于有维持足弓结构稳定的骨、关节、韧带、肌腱、肌肉等损伤的被鉴定人，病情稳定后，有足部不适，鉴定时需拍摄双足X线水平侧位片，用量角器测量内侧角、外侧角、前弓角，以确定足弓结构破坏的程度，再根据相应的鉴定标准确定最终的伤残等级.

参考文献：

〔1〕柏树令.系统解剖学[M].北京：人民卫生出版社，2012.

〔2〕彭裕文.局部解剖学[M]..北京：人民卫生出版社，2008.

〔3〕Wright DG，Rennels DC.A study of the elastic properties of plantar facial[J].J Bone Joint Surg Am，1964，46：482-492.

〔4〕Huang CK ，Kitaoka HB，An KN，et a1.Biomechanical evaluation of longitudinal arch stability[J].Foot Ankle.1993，14（06）：353-357.

〔5〕Cheung J，An KN，Zhang M.Consequences of partial and total plantar fascia release：a finite element study[J].Foot Ankle Int.2006，27（02）：125-132.

〔6〕Taniguchi A，Tanaka Y，Takakura Y，et al.Anatomy of the spring ligament[J].J Bone Joint Surg Am， 2003， 85-A（11）： 2174-2178.

〔7〕Kitaoka HB， Luo ZI， An KN.Effect of theposterior tibial tendon on the arch of the foot during simulated weightbearing： biomeehanieal analysis[J].Foot Ankle Int.1997， 18（01）：43-46.

〔8〕榮独山.X线诊断学第三册-骨、关节、眼、耳、鼻、喉[M].上海：上海科学技术出版社，2000.

〔9〕张晓彤.道路交通事故致足弓结构破坏伤残评定[J].中国司法鉴定，2010，11（01）：43-45+74.

〔10〕应允亮，万雷.足弓破坏法医临床学鉴定的影像学理论与实践[J].中国司法鉴定，2012，13（03）：67-70.

〔11〕陈晓忠，等.172例采用横仓氏法测量足弓角的伤残评定[J].中国法医学杂志，2013，28（s1）：84-85.