滋肾育癸汤对卵巢功能不全患者抗苗勒管激素、雌二醇、卵泡刺激素的影响

池雷，张秦

卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）为一种多病因所致的临床综合征，通常发生于40岁之前，以高促性腺激素及低雌激素引起的月经紊乱为主要临床表现，患者抗苗勒管激素（AMH）、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）发生变化［1］。现代医学对POI的研究较少。2016年欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）发布的POI管理指南提出可采用激素替代治疗，却未给出明确方案［2］。传统医学认为肾藏精，主生殖，乃先天之本，肾中充满精气，天癸成熟则月经来潮，能孕育子女并表示卵巢生殖周期开始，肾精衰竭、天癸耗竭出现经闭则表示女性卵巢生殖功能处于衰竭状态，因而女性卵巢功能状态与肾息息相关［3］。既往研究认为POI 多由肾气→天癸→冲任→胞宫生殖调节轴功能紊乱所致，非单一脏腑虚衰问题，主要病机为脾肾虚弱、肝郁血瘀、心火亢盛，治疗应以补肾健脾、疏肝活血、清心降火为主［4-5］。笔者依据传统医学性腺轴理论，从阴虚论治，拟定滋肾育癸汤，以期观察其对POI的疗效及血清AMH、E2、FSH等的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017 年6 月—2019 年3 月于南京中医药大学附属医院就诊的POI患者164例，排除哺乳期1例、有芬吗通药物活性组分过敏史者2例，未按规定治疗者2例、资料不全者2 例，最终157 例入选。按随机数字表法将患者分为中药治疗组（滋肾育癸汤治疗）51例、芬吗通治疗组54例、联合治疗组（芬吗通+滋肾育癸汤治疗）52例，3组年龄、病程及入院时FSH 差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

Tab.1 Comparison of age,course of disease and FSH between the three groups表1 3组患者年龄、病程及入院时FSH比较

1.1.1 纳入标准 （1）符合2016年ESHRE指南［2］及《早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识》［6］中POI诊断标准，早卵泡期FSH升高至10～40 U/L。（2）40岁以下（含特纳综合征），月经稀发或闭经至少4个月。（3）知情同意本研究，且自愿受试。

1.1.2 排除标准 （1）妊娠或哺乳期女性。（2）未按规定服药、无法判定疗效者。（3）有芬吗通药物活性组分过敏史、严重自身免疫性疾病或代谢性疾病者。（4）合并单侧或双侧卵巢切除者。（5）资料不齐全影响疗效判断或安全性评估者。（6）治疗期间发生意外事件而无法坚持或治疗过程中患者不配合。

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 （1）中药治疗组。予以滋肾育癸汤，汤方组成：玄参30 g，生地黄15 g，麦冬10 g，白芍10 g，五味子3 g，地骨皮30 g，桑叶10 g，炙甘草10 g，浮小麦30 g，黑大豆衣20 g，阿胶（烊化）5 g，以水煎取200 mL，1 剂/d，分早晚各1 次口服，以连续服药4 周为1 个疗程。（2）芬吗通治疗组。采用芬吗通（雅培制药公司），1片/d，以4周为1个疗程，多疗程治疗，于第29 天起继续开始下一个疗程并严格按照包装上标明的次序口服1 片/d，不间断持续服药。（3）联合治疗组。服用芬吗通后12 h，继续予以中药滋肾育癸汤，中药及芬吗通服用方法分别与中药治疗组、芬吗通治疗组相同。

1.2.2 随访 3组均以4周为1个疗程，每个疗程结束后进行阶段性记录、总结，并进行下一个疗程的临床观察，每组均治疗3个疗程。治疗期间有性生活者应避孕，治疗结束后不再避孕，治疗12周后继续随访4周观察月经改善情况等。

1.3 观察指标 （1）比较3 组治疗总有效率，分为痊愈、显效、有效、无效［6］，总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%。（2）治疗前、治疗第4 周、治疗第12 周均于月经后3 d采集患者肘正中静脉血3 mL 于干燥红色管，5 000×g离心10 min，分离血清后采用化学发光法（试剂盒购自美国Beckman Coulter 公司）测定AMH、E2、FSH水平。（3）记录3组治疗前、治疗后4周月经周期时长、经期时长、月经量、妊娠情况。月经量采用月经失血图（PBAC）法［7］进行评估，PBAC评分＜30 分为月经量少，PBAC≥100 分为月经量过多。（4）采用日本HS-200型阴道超声仪检测3组治疗前、治疗后4周阴道超声参数，包括子宫内膜厚度、卵巢体积、基础窦卵泡数、卵巢最大血流速度（PSV）、卵巢阻力指数（RI）。（5）记录3 组不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件处理数据。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用WilcoxonU检验，计量资料在完成正态性检验后（不符合正态分布进行自然对数转化呈正态分布）以表示，多组间比较行单因素方差分析，组间多重比较用LSD-t检验，重复测量数据采取重复测量资料的方差分析，组内治疗前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义，3组χ2检验组间多重比较的校验水准为α=0.016 7。

2 结果

2.1 3 组治疗有效率比较 3 组总有效率比较差异有统计学意义（χ2=7.369，P＜0.05），联合治疗组治疗总有效率高于中药治疗组和芬吗通治疗组（P＜0.016 7），中药治疗组和芬吗通治疗组总有效率差异无统计学意义，见表2。

2.2 3组血清AMH、E2、FSH水平比较 3组用药方案与时间因素对AMH、E2以及FSH水平均存在交互作用（P＜0.05）；时间效应下，除芬吗通治疗组AMH治疗前后变化不明显外，随治疗时间延续中药治疗组和联合治疗组AMH、芬吗通治疗组E2 水平均呈增加趋势，3组FSH水平呈降低趋势；不同治疗方案下，治疗前3组间AMH、E2以及FSH水平差异无统计学意义，而治疗第4 周和12 周联合治疗组AMH、E2水平高于中药治疗组和芬吗通治疗组，而FSH 水平低于后2 组（P＜0.05），中药治疗组和芬吗通治疗组3个时点的AMH、E2以及FSH水平差异均无统计学意义，见表3。

2.3 3 组月经改善情况、妊娠率比较 治疗后，3 组月经周期时长较治疗前缩短，而经期时长较治疗前延长，月经量PBAC评分增高，且联合治疗组月经周期时长、经期时长较中药治疗组和芬吗通治疗组延长，月经量PBAC 评分较中药治疗组和芬吗通治疗组增高（P＜0.05），中药治疗组和芬吗通治疗组上述指标差异均无统计学意义，见表4。3组妊娠率比较差异有统计学意义（χ2=8.934，P＜0.05）。联合治疗组妊娠率86.54%（45/52）较中药治疗组60.78%（31/51）和芬吗通治疗组61.11%（33/54）升高（χ2分别为8.929、8.812，均P＜0.01），后2组间差异无统计学意义（χ2=0.001，P＞0.05）。

2.4 3 组子宫内膜厚度、卵巢体积、基础窦卵泡数、PSV、RI比较 组内治疗前后比较：治疗后各组内膜厚度、RI 均较治疗前减小，卵巢体积、基础窦卵泡数、PSV 较治疗前增加（P＜0.05）。组间比较：治疗前各组间各指标差异均无统计学意义；治疗后，联合治疗组内膜厚度、RI 较中药治疗组、芬吗通治疗组减小，而卵巢体积、基础窦卵泡数、PSV 较中药治疗组、芬吗通治疗组增加（P＜0.05）；中药治疗组、芬吗通治疗组上述指标差异均无统计学意义，见表5。

Tab.2 Comparison of effective rates between the three groups表2 3组治疗有效率比较例（%）

Tab.3 Comparison of serum levels of AMH,E2 and FSH between the three groups表3 3组血清AMH、E2、FSH水平比较 （）

Tab.3 Comparison of serum levels of AMH,E2 and FSH between the three groups表3 3组血清AMH、E2、FSH水平比较 （）

AMH：F组间=294.959，F时间=299.807，F交互=80.971，P＜0.05；E2：F组间=29.374，F时间=1 969.187，F交互=9.854，P＜0.05；FSH：F组间=85.786，F时间=1 057.529，F交互=29.378，P＜0.05；a 与中药治疗组比较，b与芬吗通治疗组比较，P＜0.05；A与治疗前比较，B与治疗第4周比较，P＜0.05

组别中药治疗组芬吗通治疗组联合治疗组n AMH（μg/L）51 54 52治疗前3.20±0.37 3.21±0.37 3.29±0.30治疗第4周3.86±0.45A 3.21±0.39 4.43±0.43abA治疗第12周4.49±0.46AB 3.25±0.26 5.29±0.59abAB治疗第4周68.85±6.90A 68.05±6.30A 78.58±8.12abA治疗第12周77.06±7.62AB 77.71±8.23AB 83.15±7.83abAB治疗第12周13.54±1.38AB 13.43±1.39AB 8.84±0.74abAB组别中药治疗组芬吗通治疗组联合治疗组组别中药治疗组芬吗通治疗组联合治疗组E2（pmol/L）治疗前43.62±3.91 43.47±4.47 43.63±5.27 FSH（U/L）治疗前22.26±2.23 22.48±2.38 22.31±2.22治疗第4周18.48±2.13A 18.53±1.99A 15.67±1.58abA

2.5 不良反应 3组均未见明显不良反应。

3 讨论

POI发病率有逐年上升趋势，卵巢早衰为POI的终末阶段，患者多伴有月经稀发、不孕等并发症［8］。笔者依据POI 临床表现，结合近几年临床病例归纳分析，发现本病实以阴虚为主，罕有阳虚、血瘀者，依常法治疗反有加重伤阴之弊，遂拟滋肾育癸汤进行治疗。本研究结果显示，联合治疗组治疗总有效率高于中药治疗组和芬吗通治疗组，比陈素珍等［9］结果（治疗组63.6%；对照组39.4%）略高，提示滋肾育癸汤联合西药治疗疗效更好。本研究所用的经验方滋肾育癸汤中玄参、生地黄为君药，玄参归脾、胃、肾经，有清热凉血、滋阴降火、解毒散结之效，生地黄则可清热凉血、养阴生津；麦冬、白芍、地骨皮、黑大豆衣为臣药，其中麦冬归胃、肺、心经，有润肺清心、泻热生津、化痰止呕、治嗽行水之功，白芍归肝脾经，可养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳，地骨皮归肾、三焦二经，主清热凉血；黑大豆衣归肝经，可平肝熄风；五味子、桑叶、浮小麦、阿胶为佐药，五味子归肺、肾经，可敛肺、滋肾、生津、收汗、涩精，桑叶归肺、肝经，可疏散风热、清肺润燥、清肝明目、清凉散降，浮小麦归心经，可除虚热、止汗，阿胶入肺、肝、肾经，可滋阴补血、安胎；炙甘草为使药，调和诸药。全方共奏滋肾清心、养阴生津、清热凉血之功。本研究显示，治疗第4周、第12周联合治疗组AMH、E2水平高于中药治疗组、芬吗通治疗组，而FSH水平低于中药治疗组、芬吗通治疗组，表明在应用西药芬吗通基础上对POI患者予以中药滋肾育癸汤治疗有助于改善其AMH 及E2 和FSH 的激素水平。据临床经验，笔者体会，传统医学认为POI的病机本质为肾脾亏虚、肝郁血瘀，治疗上应主张在补肾基础上大补气血，非独补肾阴，以图振衰起废，辅以西药治理效果更佳，相关研究亦认为这样能较好地调节激素水平［10-11］。

Tab.4 Comparison of menstrual improvement between the three groups表4 3组患者月经改善情况比较 （）

Tab.4 Comparison of menstrual improvement between the three groups表4 3组患者月经改善情况比较 （）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；a与中药治疗组比较，b与芬吗通治疗组比较，P＜0.05

组别中药治疗组芬吗通治疗组联合治疗组F n经期时长（d）月经周期时长（d）治疗前29.37±3.48 29.33±2.90 29.15±3.23 0.069治疗后27.62±1.47 27.22±1.86 28.33±1.37ab 6.565＊＊t 治疗前5.17±0.65 5.18±0.55 5.15±0.46 0.044治疗后6.16±0.67 5.96±0.58 6.52±0.50ab 12.073＊＊t t 51 54 52 5.060＊＊6.515＊＊2.571＊10.712＊＊10.145＊＊20.582＊＊月经量PBAC（分）治疗前30.98±2.76 30.56±3.56 30.52±2.80 0.359治疗后35.80±3.84 36.01±3.58 40.50±3.30ab 28.699＊＊10.431＊＊11.218＊＊23.596＊＊

Tab.5 Comparison of intimal thickness,ovarian volume,antral follicle count,PSV and RI between the three groups表5 3组患者子宫内膜厚度、卵巢体积、基础窦卵泡数、PSV、RI比较 （）

Tab.5 Comparison of intimal thickness,ovarian volume,antral follicle count,PSV and RI between the three groups表5 3组患者子宫内膜厚度、卵巢体积、基础窦卵泡数、PSV、RI比较 （）

＊＊P＜0.01；a与中药治疗组比较，b与芬吗通治疗组比较，P＜0.05

组别中药治疗组芬吗通治疗组联合治疗组F n 内膜厚度（mm） 卵巢体积（cm3）治疗前18.37±1.51 18.35±1.98 18.15±1.70 0.249治疗后16.69±1.79 16.70±1.57 15.71±1.87ab 5.504＊＊t t 51 54 52 7.271＊＊6.831＊＊9.857＊＊治疗前2.41±0.28 2.40±0.27 2.38±0.24 0.130治疗后2.73±0.28 2.70±0.30 3.18±0.36ab 37.633＊＊8.162＊＊7.735＊＊19.230＊＊组别中药治疗组芬吗通治疗组联合治疗组F PSV（cm/s）RI基础窦卵泡数（个）治疗前5.16±0.70 5.09±0.65 5.25±0.62 0.761治疗后8.67±0.89 8.52±0.75 10.00±1.07ab 42.302＊＊t t t 31.530＊＊36.007＊＊40.536＊＊治疗前8.03±0.76 8.10±0.76 8.02±0.74 0.170治疗后8.80±0.91 8.85±1.02 9.41±0.86ab 6.687＊＊6.586＊＊6.561＊＊12.529＊＊治疗前0.77±0.08 0.76±0.05 0.77±0.08 0.773治疗后0.67±0.06 0.66±0.07 0.61±0.07ab 8.673＊＊10.202＊＊8.398＊＊15.384＊＊

本研究也发现，联合治疗组月经周期时长较治疗前缩短，而经期时长较治疗前延长，联合治疗组月经周期时长、经期时长较中药治疗组、芬吗通治疗组均延长，中药治疗组、芬吗通治疗组以及联合治疗组治疗后月经量PBAC评分较治疗前升高，表明在POI诊治中予以滋肾育癸汤治疗再辅以西药可有效调节患者月经紊乱现象，相关研究亦有相近的结论［12］。另外，联合治疗组治疗后内膜厚度较中药治疗组、芬吗通治疗组薄，而卵巢体积、基础窦卵泡数、PSV 较中药治疗组、芬吗通治疗组增加，联合治疗组RI 最小，表明滋肾育癸汤对POI 患者卵巢功能有较好改善作用。现代药理研究也发现，玄参中阿魏酸和肉桂酸有神经保护作用［13］；生地黄汤可通过类雌激素样作用升高血清E2 水平，改善早衰卵巢功能，同时增强成骨细胞活性，使骨形成大于骨吸收，调节骨代谢平衡，改善卵巢功能减退引起的骨质疏松［14］；五味子提取物治疗可明显改善卵巢骨质疏松大鼠骨代谢和骨强度［15］，五味子乙素可抑制人卵巢癌Skov3 细胞株增殖并促进其凋亡和细胞周期阻滞，抑制Wnt/β-catenin信号通路的激活［16］。因此，笔者推测中医药治疗POI 的作用机制主要涉及调整性激素水平，改善卵巢组织形态，调节免疫系统，调节卵巢相关基因表达及抑制颗粒细胞凋亡，干预生殖内分泌网络主调控因子与局部调节因子等方面。此外，本研究3组均未见明显不良反应，证实了3种方案均有较好的安全性。

综上所述，在常规应用芬吗通基础上予以滋肾育癸汤治疗POI 可有效提高疗效，改善其血清AMH、E2、FSH 水平及卵巢功能，安全性可靠，值得在临床推广应用。