新型冠状病毒肺炎危重型合并肥胖症患者一例

乔志飞，刘春艳，李福龙△，林卫佳，刘华清，刘海春，王磊

肥胖症是全球常见且数量呈不断增加趋势的一种慢性疾病。有研究显示，新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）危重型中多为老年、伴基础病及肥胖者［1］。目前临床普遍认为肥胖对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病理生理存在多种影响，另外肥胖患者体液的容量及其分布与正常人群存在较大差异，其循环支持也极具挑战。本文通过报告1例新冠肺炎危重型合并肥胖症患者的成功治愈过程，介绍有效的呼吸和循环支持方案，以期为COVID-19中肥胖患者的治疗提供参考。

1 病例报告

1.1 病例资料 患者 男，56岁。主因咳嗽、发热伴全身不适14 d，加重伴呼吸困难1 d，于2020年1月29日入张家口市传染病医院。患者于14 d 前出现咳嗽、发热伴全身不适，无明显咳痰；1 d 前咳嗽加重，活动后呼吸困难，就诊于外院门诊，呼吸道病毒七项检测（甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感1/2/3型）均为阴性，咽拭子新冠病毒核酸检测呈阳性，转入本院。患者既往高血压病史20年，血压（BP）最高时达 150/110 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），2年前曾行左侧锁骨骨折切开复位内固定术。

入院查体。体温（T）38.3 ℃，脉搏（P）90 次/min，呼吸频率（RR）22 次/min，血压（BP）125/65 mmHg，体质量110 kg，体质量指数（BMI）37 kg/m2，静息状态下吸入氧浓度（FiO2）21%：脉搏氧饱和度（SpO2）0.80。意识清楚，急性病容，口唇干燥、无紫绀，气管居中，胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，双肺可闻及干啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。

辅助检查。入院当日血常规：白细胞计数（WBC）6.4×109/L、中性粒细胞（NEU）比例0.811、红细胞计数（RBC）5.09×1012/L、血红蛋白（HGB）147 g/L、红细胞压积（HCT）0.445、血小板（PLT）153×109/L、淋巴细胞（LYM）绝对值0.76×109/L、LYM 比例0.118，超敏C 反应蛋白（hs-CRP）67.6 mg/L。降钙素原（PCT）、心肌酶、肝肾功能、凝血功能、B 型钠尿肽正常。动脉血气分析：FiO221%，酸碱度（pH）7.235，动脉血氧分压［p（O2）］46 mmHg，动脉血二氧化碳分压［p（CO2）］34 mmHg，乳酸（Lac）3.7 mmol/L，氧合指数219 mmHg，咽拭子新冠病毒核酸检测仍呈阳性。次日，心电图示窦性心律，胸部CT示双肺有散在淡片样磨玻璃密度影，部分病灶纤维化，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结；心影形态略见饱满，心包腔可见少量液性密度，见图1。初步诊断：新型冠状病毒肺炎（重型），Ⅰ型呼吸衰竭，急性肺损伤；高血压（3级，高危）；肥胖症（二级）；左侧锁骨骨折切开复位内固定术后。

Fig.1 Chest CT changes of the patient on admission图1 患者入院时胸部CT变化

1.2 主要诊疗过程 入院时，本例根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊治方案（试行第四版）》，按照重型治疗原则给予呼吸、循环支持治疗及其他治疗。呼吸支持：入院后即行呼吸支持，行鼻导管、储氧面罩氧疗。患者病情进行性加重，入院次日T 37.4 ℃，BP 134/79 mmHg，P 133 次/min，RR 27 次/min，SpO20.69（面罩吸氧，氧流量 7 L/min），呼吸急促，双肺可闻及干啰音，血气分析示FiO250%、pH 7.435、p（O2）80.8 mmHg，p（CO2）26.8 mmHg、氧合指数161.6 mmHg。心脏超声未见明显异常，左室射血分数（LVEF）0.58，结合B 型钠尿肽正常，除外左心功能不全导致的低氧血症。结合入院次日胸部CT（双肺散在淡片样磨玻璃密度影），诊断为ARDS；给予高流量氧疗、无创呼吸机自主呼吸/时间控制（S/T）模式通气，SpO20.43～0.82，患者呼吸急促并进行性加重，可见辅助吸气肌（胸锁乳突肌和斜角肌）参与呼吸，4 h后氧合指数进行性下降至54 mmHg，需机械通气支持，病情转为危重型。2020年1月31日行快速诱导下经口气管插管+机械通气支持，机械通气后氧合指数最低至39 mmHg。总体采取肺保护性通气策略，并针对COVID-19 病理生理及患者肥胖等行如下方案：（1）小潮气量（6～8 mL/kg），低平台压（＜30 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa）。（2）滴定法寻找最佳呼气末正压（PEEP），初始最佳PEEP 为16 cmH2O。（3）肺复张，每日2～3次。（4）充分镇静镇痛，给予静脉滴注咪达唑仑 0.03～0.15 mg·kg-1·h-1、丙泊酚 0.5～4 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.15～0.5 μg·kg-1·min-1，在机械通气早期（1 月31日—2月6日）维持患者较深镇静程度，要求Richmond 躁动-镇静评分（RASS）评分在-4～-3，后期逐渐减轻镇静程度，RASS评分在-2～0。（5）改变体位，有创机械通气后即行俯卧位通气治疗，入院3～7 d 每日均行18 h 俯卧位通气，3～9 d共行俯卧位通气118 h，入院9 d时氧合指数升至191 mmHg，停止俯卧位通气治疗。（6）呼吸机模式初始为双水平气道正压通气（BIPAP）模式，FiO2100%，PEEP 16 cmH2O，RR 20 次/min，高水平压力（Phigh）26 cmH2O，潮气量（VT）450～650 mL，持续1 d；入院4 d 改为间歇正压通气（IPPV）模式，FiO260%，PEEP 15 cmH2O，RR 23 次/min，VT 500 mL；入院7 d 后改为BIPAP 模式，FiO240%，PEEP 14 cmH2O，RR 16 次/min，Phigh 28 cmH2O，VT 500～700 mL；入院9 d 后改为持续气道内正压通气（CPAP）模式，FiO235%，PEEP 6 cmH2O，RR 18次/min，压力支持水平（PS）8 cmH2O，VT 620 mL。患者呼吸道症状逐步改善，体温渐趋正常，呼吸机支持条件逐步下调，氧合指数逐渐上升，胸部X 线片示双肺感染逐渐好转（图2A～C）。2 月 9 日患者氧合指数为 261 mmHg、LYM 比例0.058、LYM 绝对值 0.65×109/L、hs-CRP 55.3 mg/L、PCT 0.17 μg/L，无明显细菌感染，停用镇静、镇痛药物后，患者意识清楚，肌力恢复，顺利脱机；次日胸部平片示双肺感染明显好转（图2D），拔除气管插管，改为鼻导管吸氧2～3 L/min。持续治疗期间，患者呼吸道症状逐渐消失，后续体温正常可达3 d以上，氧合指数最高为305 mmHg，连续2次咽拭子新冠病毒核酸检测阴性，2 月14 日胸部CT 示肺部炎症吸收良好，见图3。

Fig.2 Chest DR findings of the patient图2 患者入院胸部X线片情况

Fig.3 Chest CT changes of the patient on discharge图3 患者出院时胸部CT变化

1.3 辅助方案 循环支持：患者入院时，依据高热及严重感染病史，结合口唇干燥及尿量少、颜色深黄、Lac升高，提示患者存在体液容量不足，按照理想体质量行液体复苏治疗，入院次日疾病进展为危重型，行有创机械通气后继续每日液体治疗，1 月 29 日—2 月 4 日 7 d 液体输入量 22 626 mL，排出量17 430 mL，液体平衡+5 196 mL，患者症状无明显改善；2月5日—2 月9 日行限制性容量管理，并强调在保证循环稳定及脏器功能的前提下保持最大限度的液体负平衡，控制液体入量，并持续静脉泵入呋塞米5～20 mg/h+人血白蛋白1 g/h保证液体出量，5 d液体输入量12 472 mL，排出量16 243 mL，液体平衡-3 771 mL，至脱机拔管前肺间质水肿明显好转。抗病毒治疗：重组人干扰素α-2b 500万U，雾化吸入1次/12 h，洛匹那韦/利托那韦（200 mg/50 mg，每粒）2 粒，口服1 次/12 h。

营养支持：入院初期48 h 内启动肠内营养，以理想体质量计算，早期高蛋白低热量喂养，总热量1 000～1 800 kcal/d（1 kcal=4.184 kJ），蛋白质150～180 g/d。入院10 d 后、疾病恢复期，适量增加热量（1 600～2 000 kcal/d），肠内营养逐渐替代肠外营养。同时监测血糖、血脂、肝功能等。

1.4 转归及随访情况 该患者机械通气时间共9.5 d、停机到拔管的时间1 d，重症监护病房住院时间15.5 d。患者符合国家卫生健康委新冠状病毒肺炎确诊病例出院标准（第五版），于2 月14 日治愈出院。院外28 d 随访患者精神状态好，无发热及明显呼吸道症状，食欲睡眠好，但体质量下降至90 kg。

2 讨论

本例为二级肥胖且合并高血压3 级，给治疗带来难度，有效的呼吸和循环支持在治疗本例患者中起到了主要作用。

2.1 早插管 本例入院时即为COVID-19 重型，依次接受标准氧疗、高流量鼻导管氧疗、无创机械通气治疗，但在治疗过程中，患者逐渐出现了呼吸肌疲劳。另外，在接受以上治疗时患者用力吸气、氧合指数却进一步下降。因疫情初期治疗经验不足及治疗条件有限，患者接受高流量鼻导管氧疗及无创通气共4 h 但未能避免有创机械通气治疗。由此笔者认为，除COVID-19本身进展外，肥胖患者较正常人需更多的吸气做功，更容易出现呼吸肌疲劳，而过强的自主呼吸也有可能进一步加重病情。研究认为，当氧气和无创支持不能满足病情需要时，ARDS 患者持续、过强的自主呼吸可能造成吸气期过高的跨肺压，造成患者自身诱发性肺损伤（P-SILI），还可增加跨血管静水压，加重ARDS的肺水肿，致肺功能进行性恶化速度加快，而早期插管、有效镇静以及神经阻滞剂的使用可中断肺功能的进行性恶化［2］。因此，选择合适的有创机械通气的时机非常重要。目前，国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中已指出：当患者使用高流量鼻导管氧疗或无创通气，短时间（1～2 h）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气。笔者体会，对于COVID-19 危重型合并肥胖症患者一旦高流量鼻导管氧疗或无创通气失败，尤其出现呼吸肌疲劳时，应尽行早气管插管、有创机械通气治疗。

2.2 肺保护性通气策略和挽救性治疗 本例患者机械通气后遵循了低潮气量、中等至高PEEP的肺保护性通气策略。通常情况下，对一般患者潮气量建议选择6～8 mL/kg，肥胖患者应以理想体质量而不是实际体质量计算，因考虑到腹压和胸壁质量的增加及预防肺不张的发生，与非肥胖患者相比，肥胖患者需要更高的PEEP。COVID-19导致的ARDS的呼吸力学提示，气道平台压升高、肺可复张性下降及对肺复张和高PEEP治疗反应较慢，而俯卧位通气能改善严重COVID-19 患者的肺可复张性［3］。对于肥胖ARDS 患者，俯卧位能更好地改善呼吸力学，用于改善氧合安全性也更高［4］。国家卫生健康委员会《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》认为，俯卧位通气时间应尽量长，本例患者每日俯卧位通气时间均长于方案中提到的12 h。笔者体会，俯卧位通气对于改善COVID-19合并肥胖症患者的氧合效果明显，但长时间的俯卧位需要注意避免腹部压力增加和肾衰竭、缺氧性肝炎等相关并发症发生［5］，可采用头低臀高位和最佳腹部脂肪摆位来避免这些不良反应。

2.3 限制性容量管理 本例患者治疗前期因收治COVID-19 定点医院相关监测手段及治疗经验不足，在液体复苏的过程中，未能有效行限制性容量管理，患者症状无明显改善，治疗后期随着监测手段的完善、治疗经验的充实，开始行严格的限制性容量管理，患者症状得到明显改善，低氧合状态得到明显纠正，且维持了有效的组织器官正常灌注及血流动力学稳定。笔者认为，肥胖患者因血容量及心输出量增加，且不断增加的前负荷易出现左心肥厚，影响肺循环，当肥胖患者发生COVID-19 合并ARDS 时，应在保证组织灌注及血流动力学稳定的前提下立即行限制性容量管理，且临床上多以理想体质量来计算复苏补液量［6］，一旦复苏完成后应进行更加严格的限制性容量管理。

另外，白蛋白在ARDS 患者限制性液体管理中的作用一直存在争议，支持者认为，白蛋白可改善低白蛋白血症［7］、减少补液量［8］，白蛋白联合利尿剂在改善患者液体平衡和氧合方面优于单用利尿剂［9-10］。反对者认为，因白蛋白的抗凝活性，危重ARDS 患者使用白蛋白可能会增加病死率［11］；危重ARDS 患者毛细血管通透性增加，白蛋白漏出到血管外间隙会增加跨壁渗透压，加重组织水肿。目前，对于COVID-19危重型中的肥胖患者白蛋白联合利尿剂作用的方案仍需进一步研究。