不同术式对女性压力性尿失禁患者膀胱尿道功能及生活质量的影响

蔡 巍，李 宏

压力性尿失禁(stress urinary incontinence， SUI)是成年女性高发疾病，多与年龄、生育、盆腔脏器脱垂、肥胖等因素有关[1-4]，表现为咳嗽、打喷嚏、大笑或运动等导致腹压上升时，尿液不可控从尿道流出[5-6]，虽然不会对患者生命造成危害，但严重影响患者身心健康、日常生活及社交活动[7-8]。临床主要通过物理、药物、康复训练为代表的保守治疗及外科手术治疗SUI[9]，保守治疗往往需要持续较长时间，患者不易坚持，且对中重度SUI而言，疗效并不稳定[10]。目前尿道中段吊带术是广受泌尿外科医生推崇的SUI首选治疗方法，且在医用材料、器械与操作技术不断改良的情况下，先后演变为经阴道闭孔尿道中段无张力悬吊术(TVT-O)及单切口可调节微吊带悬吊术(Ajust)，前者已有较为丰富的临床经验[11]，而后者国内应用时间不足10年[12]，故临床如何选取最佳的手术方式治疗SUI仍需探讨。基于此，本研究观察Ajust与TVT-O对女性SUI患者膀胱尿道功能和生活质量的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年4月—2019年3月成都市第六人民医院收治的符合纳入及排除标准的行手术治疗的82例SUI，均为女性，根据手术治疗方式的不同，分为观察组(n=39)与对照组(n=43)。纳入标准：①符合SUI相关诊断标准[13]；②年龄≥18岁；③逼尿肌功能正常且无尿潴留；④保守治疗效果欠佳；⑤1 h尿垫重量≥2 g，且行走与站立时均发生SUI。排除标准：①诊断为神经源性膀胱、盆腔脏器严重脱垂、泌尿系畸形、盆腔恶性肿瘤及放疗所引起的SUI；②伴有凝血功能异常、瘢痕体质、心肺功能障碍等手术治疗禁忌证；③妊娠或术后有生育需求。观察组年龄22～81(52.7±10.2)岁；病程4～24(14.9±4.1)个月；产次1～3(1.8±0.5)次；体质量指数(BMI)21.1～29.0(25.2±3.4)kg/m2；1 h尿垫重量8.9～22.7(16.2±4.6)g；中度SUI 11例，重度SUI 28例。对照组年龄20～84(53.8±11.6)岁；病程3～24(14.7±4.4)个月；产次1～3(1.7±0.5)次；BMI 21.0～29.2(24.9±3.6)kg/m2；1 h尿垫重量9.1～23.5(17.3±4.9)g；中度SUI 10例，重度SUI 33例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和(或)其家属对本研究知情同意且自愿签署知情同意书。

1.2治疗方法 两组术前完善各项检查，备皮、灌肠并清洁会阴，控制尿路感染或预防性使用抗生素，观察组采取局麻，对照组采取全麻，均取截石位，臀部与手术台边缘保持齐平，充分暴露会阴，常规消毒铺巾，导尿管插入膀胱使其排空并妥善固定，通过注射器向阴道前壁注射0.9%氯化钠注射液并将其钳起，在距尿道外口1 cm处行长1 cm的纵向切口。

观察组行Ajust，即沿闭孔方向向两侧分离至耻骨下支，形成宽1 cm的阴道尿道腔隙，置入Bard Ajust双向可调节吊带导引器，先后向左右侧推进，使其顶部锚栓紧贴耻骨下支后缘，旋转穿刺手柄并绕过坐骨耻骨支，穿刺针穿过闭孔膜传来突破感时，释放锚栓牵拉尿道下组织，并将顶端锚栓固定于闭孔膜，牵引吊带使其平放于尿道中段，通过调节锚栓确保其无张力平铺，将柔性探针插入管状吊带柄部并推动吊带锁将其长度锁死，剪去多余吊带，采用3-0可吸收线缝合阴道前壁切口。

对照组行TVT-O，即沿闭孔方向向两侧分离绕过坐骨耻骨支，形成宽1 cm的阴道尿道腔隙，置入强生Gynecare TVT吊带蝶形导引器，先后向左右侧推进至闭孔内肌，螺旋穿刺针穿过闭孔膜与闭孔内肌后取出导引器，固定穿刺针，将手柄放至中线最低位置，旋转穿刺针绕过坐骨耻骨支，突破体表皮肤，针尖套管固定并反转手柄撤去针体，经皮肤拔除套管，暴露吊带外鞘与定位线，确保其方位稳定且无扭转，抽出吊带外鞘及定位线，使定位环在阴道壁切口中央，保持吊带贴近尿道，剪断两侧穿出皮肤的吊带外鞘，调整吊带并使其对称放置，轻拉定位线末端，经皮肤穿刺点取出，剪除定位环与纽扣，采用3-0可吸收线缝合阴道前壁及左右两侧闭孔部位皮肤穿刺切口。

两组术后阴道内均填塞雌激素与络合碘纱布压迫止血，常规应用抗生素，嘱患者多饮水，根据排尿情况先后安排早期盆底肌群康复训练，术后至少随访1个月。

1.3观察指标 检测术前及术后1个月尿道结构相关指标[膀胱颈移动度(BND)、膀胱尿道后角(PUVA)及尿道旋转角(URA)]、尿道功能相关指标[功能尿道长度(FUL)、最大尿道闭合压(MUCP)及Valsalva漏尿点压(VLPP)]变化，记录围术期相关指标(手术时间、术中出血量、尿管留置时间及住院时间)，比较术后1个月性生活质量及日常生活质量，观察术后并发症发生情况。

经会阴超声(采用GE公司生产的Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪)分别在Valsalva状态与静息状态下获取患者膀胱、尿道、趾骨联合等结构的超声影像各3次，经相关处理并建立坐标系，测量BND(Valsalva状态下与静息状态下膀胱颈位置移动距离)、PUVA(静息状态下膀胱三角区后壁与尿道近段夹角)、URA(静息状态下与Valsalva状态下尿道倾斜角差值)，取平均值。

在静息状态下采用广州普东光电Potent公司生产的Ndly11型尿动力学分析仪，通过三腔膀胱测压管向患者尿道注入定量0.9%氯化钠注射液充盈膀胱，匀速牵拉测压管并获取尿道压力分布曲线，记录FUL、MUCP及VLPP。

采用盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)[14]评估患者性生活质量，包含12个受盆腔脏器脱垂或尿失禁等疾病影响性生活情况的条目，每个条目0～4分，总分越高表示性生活质量越好；采用尿失禁生活质量问卷(I-QOL)[15]评估患者日常生活质量，分别从行为受限(8个条目)、心理影响(9个条目)、社交尴尬(5个条目)3个维度共22个条目进行评估，总分越高表示日常生活质量越好。

2 结果

2.1尿道结构相关指标比较 两组术前及术后1个月BND、PUVA、URA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与本组术前比较，两组术后1个月BND、PUVA、URA水平下降，差异有统计学意义(观察组：t=5.405、P<0.001，t=7.950、P<0.001，t=5.562、P<0.001；对照组：t=3.465、P=0.001，t=7.495、P<0.001，t=6.195、P<0.001)。见表1。

2.2尿道功能相关指标比较 两组术前及术后1个月FUL、MUCP、VLPP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；与本组术前比较，两组术后1个月FUL、MUCP、VLPP水平升高，差异有统计学意义(观察组：t=2.835、P=0.006，t=7.161、P<0.001，t=6.857、P<0.001；对照组：t=3.949、P<0.001，t=6.679、P<0.001，t=6.861、P<0.001)。见表2。

2.3围术期相关指标比较 两组手术时间、尿管留置时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组术中出血量减少，住院时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表1 采用不同手术方式治疗的女性压力性尿失禁两组手术前后尿道结构相关指标比较

表2 采用不同手术方式治疗的女性压力性尿失禁两组手术前后尿道功能相关指标比较

表3 采用不同手术方式治疗的女性压力性尿失禁两组围术期相关指标比较

2.4PISQ-12评分、I-QOL评分比较 术后1个月，两组I-QOL评分中的行为受限评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组PISQ-12评分及I-QOL评分中的心理影响评分、社交尴尬评分、标准化总分升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5并发症发生情况比较 术后，两组尿路和(或)切口感染、排尿困难、尿频和(或)尿急、下腹坠胀的发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；与对照组比较，观察组腹股沟和(或)大腿根部疼痛的发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 采用不同手术方式治疗的女性压力性尿失禁两组术后1个月PISQ-12评分、I-QOL评分比较分)

表5 采用不同手术方式治疗的女性压力性尿失禁两组术后并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

尿道中段吊带术治疗的外科基础主要建立在盆底整体理论与“吊床”理论之上，主张耻尾肌托举阴道前壁向上压迫尿道，通过阴道产生收缩压关闭膀胱颈，在腹压增高时，其肌肉收缩向上收紧整个盆底“吊床”结构，以达到控尿效果[16]。因此，任何使相关力学体系破坏、松弛的因素均有导致腹压上升引起漏尿的可能性，尿道中段吊带术治疗的目的是通过无张力放置合成材料吊带，术后胶原沿吊带产生沉积作用，形成瘢痕性且生物力学效应良好的人工韧带，以强化“吊床”结构，恢复耻尾肌-阴道前壁-尿道力学体系的正常结构[17]，为尿道控尿提供良好的支撑力。有文献报道，经阴道无张力尿道吊带术是经阴道耻骨后入路的手术方式，虽然控尿效果确切，亦能维持盆腔脏器正常形态，但入路方式易引起膀胱、尿道、直肠及耻骨后髂血管损伤[18]，术后高发膀胱穿孔、尿潴留、排便困难及耻骨后血肿等并发症。TVT-O为经阴道闭孔入路，在确保治疗效果的同时无须行膀胱镜检查，简化了术中操作步骤，且改变穿刺方向从而规避脏器损害风险[19]，是泌尿外科领域改良较为成功的典型术式之一。本研究结果显示，两组术后1个月BND、PUVA、URA水平均较本组术前降低，FUL、MUCP、VLPP水平均较本组术前升高，表明Ajust、TVT-O治疗女性SUI取得了理想效果，手术操作较为简便，有助于临床应用与推广。有文献报道，如盆腔存在PUVA过小、BND拉长等结构性异常，可破坏腹压增高时固有括约肌压力向尿道传导的力学机制，使MUCP不能正常升高，无法抵抗膀胱压力而发生漏尿[20]，因而，增大SUI患者盆底肌肌力的治疗思路存在一定误区，治疗效果受到一定限制，故临床需从压力传导入手，通过手术干预直接纠正盆腔脏器结构异常所产生的力学变化。

Ajust采用新型吊带系统，借以导引器顶端预置的锚栓将吊带网片固定，避免松动滑脱，总长度仅为8 cm，在患者体内留置的长度更短，排异反应得以避免，术后吊带瘢痕化时间缩短，有利于患者早期康复[21]。有研究表明，Ajust仅打开阴道前壁一个切口，避免了在耻骨后间隙与闭孔外肌进行操作，术后不易发生腹股沟疼痛[22]。本研究结果显示，观察组术后腹股沟和(或)大腿根部疼痛发生率较对照组降低，术中出血量较对照组减少，住院时间较对照组缩短,术后性生活质量与心理影响、社交尴尬恢复较对照组更快。分析其原因为Ajust通过避开易损伤组织，提高手术操作容错率，因而出血量更少；该术式在局麻下完成，不易引起局部疼痛，使患者能更早接受康复训练，尽早出院并以良好的心态适应术后性生活与社交生活。Kluz等[23]认为，Ajust的吊带可双向移动调节张力，释放装置后锚定吊带位置且不易变动，可确保吊带稳定性与手术治疗效果，但女性骨盆宽度具有一定差异性，阴道前壁至两侧闭孔距离并不完全相同，其是否能通过锚定特定长度的吊带支撑尿道中段长度仍存在一定争议，尚需大样本研究加以证实。

综上所述，Ajust与TVT-O治疗女性SUI均可有效改善患者尿道结构与功能，缓解症状，且操作难度与安全性相当，但Ajust创伤较小，有利于患者术后身心健康的恢复，然而其远期影响尚不十分明确，仍有待长期随访以进一步观察。