不同血液透析龄患者自体动静脉内瘘功能状态临床分析

杨新军，汪晶华，林 静，赵 维，陈云爽，黄旭东，王丽晖，吴广礼

血管通路是维持性血液透析(MHD)患者的生命线[1]，临床常见的血管通路包括内瘘、外瘘、有隧道导管与无隧道导管[2-4]。自体动静脉内瘘(arterio-venous fistula， AVF)自20世纪60年代初首次使用以来，因感染发生率低、血流量稳定、便于穿刺等[5-8]优点，是目前公认的首选血液透析血管通路[9-11]，且随着通路手术技术的进步，AVF已广泛应用于临床。血管通路的功能状态可影响尿毒症患者的血液透析质量与生存状态[12-13]，因此，准确判断不同透析龄患者AVF的功能状态、确保AVF长期通畅是临床需要探索的问题。本研究回顾性分析1996年10月—2018年6月我院收治的应用AVF行血液透析84例的临床资料，总结分析不同血液透析龄患者AVF功能状态，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究84例，男49例，女35例；年龄27～92岁，平均55.6岁；透析龄12～312个月，平均73个月(44.0%)；均有慢性肾脏病，病程1～20年，平均7.2年，其中慢性肾炎(CGN)37例(44.0%)，糖尿病肾病(DN)27例(32.1%)，高血压肾病(HPBN)10例(11.9%)，多囊肾(PKD)5例(6.0%)，缺血性肾病(IRD)2例(2.4%)，痛风肾(GKD)、心肾综合征(CRS)与慢性肾盂肾炎(CPN)各1例(各占1.2%)。按照不同透析龄将其分为4组，即透析龄<5年为1组(n=31)，透析龄5～10年为2组(n=42)，透析龄10～20年为3组(n=9)，透析龄≥20年为4组(n=2)。

1.2AVF通路 84例均行AVF，按照KDOQI指南推荐[14]，常规选择非惯用手前壁腕部头静脉与桡动脉为手术部位，术前上臂血管超声探查血管与血流情况，手术方式以头静脉与桡动脉端侧、侧侧吻合为主，其中2例采用腕前鼻咽窝内瘘，1例行前臂贵要静脉转位内瘘[15-17]。所有患者AVF通路建立顺利，无高位肱动脉内瘘[18]。若患者出现头静脉血栓或狭窄导致内瘘功能不良或功能丧失，则采用头静脉溶栓、超声引导下球囊扩张(PTA)或AVF近心端向上顺延重建内瘘，确保后续透析治疗。

1.384例均透析治疗 84例均应用Fresenius 4008s透析机，每周透析3次，每次4～4.5 h，常规给予肝素或低分子肝素抗凝，每月辅以1次透析+灌流(HD+HP)及在线透析滤过(HDF Fresenius 5008s血滤机)治疗，均病情稳定。

1.4观察指标 84例均随访至2018年6月，且每年进行AVF超声检查，均采用我院特诊科东芝Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，探头频率12 MHz，由同一组技师进行检查，观察AVF血流量[19]与并发症发生情况，包括初始瘘口直径、现瘘口直径、现瘘口血流速度、是否有头静脉血栓形成及瘤样扩张，记录AVF重建情况。

2 结果

2.1一般资料比较 1组CGN 11例(35.5%)，DN 15例(48.4%)，HPBN 2例(6.5%)，PKD、GKD、CRS各1例(各占3.2%)；2组CGN 18例(42.9%)，DN 11例(26.2%)，HPBN 7例(16.7%)，PKD 4例(9.5%)，IRD、CPN各1例(各占2.4%)；3组CGN 6例(66.7%)，DN、HPBN、IRD各1例(各占11.1%)；4组均为CGN(各占50.0%)。所有患者中，透析龄超过10年11例，其中CGN 8例(72.7%)，明显高于其他原发疾病患者。

2.2AVF血流量与并发症发生情况 4组初始瘘口直径、现瘘口直径、现瘘口血流速度、头静脉血栓形成发生率及瘤样扩张发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.3AVF重建情况 84例中61例(72.6%)接受1次以上内瘘重建术。1组17例(54.8%)行内瘘重建1次，其中1例行PTA治疗；6例(19.4%)行内瘘重建2次。2组行内瘘重建1和2次各15例(各占35.7%)，行内瘘重建3次2例(4.8%)，其中2例(4.8%)分别透析6和8年后改为腹膜透析，1例(2.4%)透析9年后行肾移植。3组3例(33.3%)行内瘘重建1次，1例(11.1%)行内瘘重建2次。4组均行内瘘重建2次，其中1例每年行PTA治疗1或2次。所有患者截至随访期结束AVF功能良好，均规律透析治疗。

3 讨论

血液透析是终末期肾病(ESRD)患者肾替代治疗的首选方式[20-21]，全球超过70%的ESRD患者行MHD治疗，AVF是长期行MHD治疗患者的首选血管通路，但临床上AVF的远期通畅率并不理想。相关数据显示，AVF的1年通畅率为60%，2年通畅率为51%[22]。影响AVF通畅的原因包括基础疾病、手术前后血管病理变化、血流动力学改变、穿刺损伤及日常保护等。有文献报道，年龄、合并糖尿病、原发病为DN、发生低血压、C反应蛋白水平升高、血小板计数升高等是透析患者AVF失功能的危险因素[23]，特别是合并糖尿病，AVF失功能的风险明显增加[24]。ESRD患者因存在毒素蓄积、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、微炎症等因素，可出现AVF手术前桡动脉内膜增厚，中膜大量胶原纤维增生，外膜肌成纤维细胞聚集[25]，头静脉偏心性内膜增生[26]，中膜与外膜纤维化[27]，加之术后桡动脉内膜增生失控，管腔狭窄，出现涡流和血流缓慢导致血栓形成，且头静脉新生内膜增生并承受高机械力，中膜增厚，外膜纤维化加重[28-30]，引起管腔狭窄、血栓形成或发生瘤样扩张伴血栓形成，最终导致内瘘失功能。因此，AVF的成熟与远期功能状态与患者的基础疾病、手术前后动静脉血管病理改变与血流动力学变化密切相关，决定了AVF的长期功能状态，但具体机制仍在不断探索中。本研究CGN患者占44.0%，DN患者占32.1%，特别是透析龄小于5年的患者中，DN所占比例达48.4%，与国内文献报道一致[31-33]。因糖尿病并发症及血管通路并发症较多，本研究仅1例DN透析龄超过10年，提示DN虽行介入透析治疗，但预后较CGN患者差，与既往文献报道一致[34]。

表1 不同透析龄4组自体动静脉内瘘血流量与并发症发生情况比较

功能良好的AVF是MHD治疗的基本保障，良好的AVF需满足以下条件[35]：有效透析血流量200～350 ml/min、再循环量≤血流量×5%、血管直径4～5 mm、血管内血流量500～600 ml/min、血管路径相对流畅，且近心端没有梗阻。此外，如何保持AVF功能良好，除常规进行AVF保护宣教、规范护理操作外，彩色多普勒超声检查对于了解内瘘功能情况具有重要诊断价值，必要时可结合血管造影检查。本组均长期采用AVF透析治疗，每年行彩色多普勒超声检查，定期检测瘘口直径、瘘口血流速度及有无血栓形成、瘤样扩张等情况，可作为评定内瘘功能的重要依据。本研究结果显示，4组初始瘘口直径、现瘘口直径、现瘘口血流速度、头静血栓形成发生率及瘤样扩张发生率比较差异均无统计学意义，且所有患者截至随访期结束AVF功能良好，均规律透析治疗。

当临床发现患者内瘘搏动减弱、震颤消失，或在透析过程中持续血流量<200 ml/min，应及时行彩色多普勒超声检查了解内瘘功能，以便制定合适的处置方案，失功能内瘘视具体情况及时采取内瘘重建术或PTA，术后超声检查随访。本研究资料显示，AVF失功能发生率高，其中61例(72.6%)接受1次以上的内瘘重建术，1、2组内瘘重建率均达70%以上，可见AVF失功能多发生于低透析龄患者，特别是透析龄<5年的患者，54.8%因内瘘失功能进行内瘘重建1次，19.4%因内瘘失功能进行内瘘重建2次，分析原因与低透析龄患者的基础疾病、内瘘保护、血管条件与自我监测经验欠缺有关。自1989年Schwab首次提出使用PTA治疗AVF狭窄以来，随着超声引导介入治疗技术的普及，腔内治疗具有微创、有效、保留静脉资源的优势，逐步成为失功能内瘘的首选治疗方式[36]。近年来，在常规PTA治疗的基础上，高压球囊与药物球囊(DCB)也应用于血管通路失功能的治疗。文献报道，对于普通球囊扩张不满意的复杂性AVF失功能患者来说，高压球囊扩张12个月的血管通畅率达84.9%[37]，而DCB可以减轻PTA治疗后血管壁的炎症反应，降低再狭窄发生率，一期通畅率明显升高(70%～97%)[38-39]，疗效均优于普通PTA。然而，因PTA治疗费用昂贵，本研究仅2例选择定期PTA治疗以改善内瘘血流量，但对于长期透析及有明确指征患者来说，为保留有限血管资源,PTA应推荐作为一线治疗方案。

综上所述，MHD患者应用AVF治疗过程中，AVF并发症及失功能问题较为突出，需定期监测AVF功能状态与并发症，对AVF功能不良与失功能要及时给出诊断，以便制定合适的处置措施，确保AVF功能稳定，保证正常透析治疗。