中药贴膏治疗膝骨关节炎疗效的Meta分析

2020-09-21蔡鑫唐芳马武开兰维娅蒋总樊梅金泽旭

风湿病与关节炎 2020年6期

蔡鑫唐芳马武开兰维娅蒋总樊梅金泽旭

【摘要】目的：系统评价中药贴膏治疗膝骨关节炎的疗效及安全性。方法：计算机检索中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）及PubMed等数据库中单独使用中药贴膏治疗膝骨关节炎的临床随机对照试验（RCT）文献，根据Cochrane系统评价手册，采用Rev Man 5.3软件进行分析。结果：通过筛选最终纳入9篇文献，共纳入776例患者，试验组389例，对照组387例。Meta分析结果表明，单独使用中药贴膏外敷治疗膝骨关节炎在总有效率（OR = 3.36，95%CI = [1.96，5.75]，P < 0.000 1）、视觉模拟评分法（VAS）评分（SMD = -1.78，95%CI = [-2.58，-0.98]，P < 0.000 1）、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎评分（WOMAC评分）（SMD = -1.29，95%CI = [-2.44，-0.15]，P = 0.03）等方面均明显优于对照组，但在中医证候积分（SMD = -1.23，95%CI = [-3.06，-0.60]，P = 0.19）、不良反应（OR = 0.66，95%CI = [0.23，1.87]，P = 0.44）方面比较，差异无统计学意义。结论：单独运用中药贴膏治疗膝骨关节炎在总有效率、VAS评分、WOMAC评分等方面疗效更优，在中医证候积分、不良反应方面2组效果相当;由于所纳入的研究样本量较小，且文献质量有限，故尚需采用更大样本量和更高质量的研究评估中药贴膏治疗膝骨关节炎的优势。

【关键词】骨关节炎，膝;中药贴膏;随机对照试验;Meta分析

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of TCM paste in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：RCT articles on the treatment of osteoarthritis with TCM paste only were retrieved from the databases as CNKI，Wanfang，VIP，CBM and PubMed，and Rev Man 5.3 was used to analyze the collected data.Results：Nine articles were retrieved，including 776 patients，389 experimental group and 387 control group.The results of meta-analysis showed that the total effective rate（OR = 3.36，95% CI = [1.96，5.75]，P < 0.000 1），VAS score（SMD = -1.78，95% CI = [-2.58，-0.98]，P < 0.0001），WOMAC score（SMD = -1.29，95% CI= [-2.44，-0.15]，P = 0.03）in the treatment group with TCM paste only were significantly better than those in the control group，but there was no significant difference in TCM syndrome score（SMD = -1.23，95% CI = [-3.06，-0.60]，P = 0.19）and adverse reactions（OR = 0.66，95% CI =[0.23，1.87]，P = 0.44）.Conclusion：The curative effect of TCM paste on knee osteoarthritis is better in total effective rate，VAS score，and WOMAC score.The two groups have the same effect in TCM syndrome score and adverse reactions.However，it is necessary to use a larger amount of samples with higher quality to evaluate the effect of TCM paste on knee osteoarthritis.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;TCM paste;randomized controlled trial;Meta-analysis

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是常见的慢性疾病，多发于中老年人，以女性及肥胖人群更多见，常引起膝关节疼痛、活动受限，严重者甚至导致关节功能丧失或残疾，影响患者生活质量的同时也加重了经济负担[1]。具有中医特色的中药贴膏，已在临床治疗KOA的实践中证明了具有较好的疗效[2-3]，且简单便捷、起效快，逐渐引起人们的重视。目前，尚无针对中药贴膏治疗KOA临床疗效的系统评价，其临床应用仍需循证医学证据的支撑。本研究对中药贴膏治疗KOA的疗效进行Meta分析，旨在为临床实践提供循证医学证据。

1 資料与方法

1.1 检索策略计算机检索中国知网（CNKI）、万方（Wanfang）、维普（VIP）、中国生物医学文献数据库（CBM）及PubMed等数据库，检索时间为数据库建立至2019年6月。中文检索词为“膝骨关节炎”“中药贴膏”等;英文检索词为“knee osteoarthritis”“Traditional Chinese herbal patch”等。

1.2 纳入标准 ①临床随机对照试验（RCT），不限制是否采用盲法和分配隐藏;②已公开发表;③研究对象的年龄、种族以及性别等不限定;④干预措施，试验组为单独运用中药贴膏外敷治疗，对照组为单用西医药膏外敷或西药内服或安慰剂膏外敷;⑤纳入研究的结局指标应包括总有效率、视觉模拟评分法（VAS）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎评分（WOMAC评分）、中医证候积分及不良反应中的一项或以上。

1.3 排除标准 ①信息无法提取，内容重复发表的文献;②个案报道、动物实验以及综述类文献;③对照组采用与试验组功效类似的中药贴膏治疗。

1.4 数据提取及质量评价提取的文献信息主要包括第一作者、发表时间、治疗组与对照组的干预措施，以及研究报告的结局指标等内容，由2名研究者独立完成数据提取并整理，同时对所提取的数据进行相互校对。依据Cochrane手册5.1.0风险偏倚评估工具对所纳入的研究从随机方案选择、是否采用分配隐藏、有无实施盲法、报告数据结果的完整性，及退出和失访病例的报道等方面进行综合评价。参照Jadad评价量表对所纳入研究进行质量评价，≥3分为高质量文献， < 3分为低质量文献。

1.5 统计学方法采用Rev Man 5.3软件对提取数据进行Meta分析。对二分类变量选用比值比（OR）和95%置信区间（95%CI）作为效应尺度;对连续性变量则根据测量尺度的相同与否分别采取标准化均数差（SMD）或加权均数差（WMD）表示，以95%CI作为统计分析的效应值。对所纳入的文献行异质性检验，若I2 < 50%（P > 0.1），表明各研究结果之间异质性较小，可采用固定效应模型;若I2 ≥ 50%（P < 0.1），提示各研究结果之间具有高度异质性，则采用随机效应模型（RE）。使用倒漏斗图对纳入研究进行潜在发表性偏倚分析。

2 结果

2.1 纳入研究的基本信息与质量评价结果共检索获得文献268篇，全部为中文文献，初步筛除不符合要求的文献66篇，余下202篇通过阅读摘要及全文后排除193篇（基础研究29篇，个案报道31篇，综述16篇，干预措施不符合117篇）。剔除不符合纳入标准的文献后，共纳入9篇文献[4-12]，均为中文文献。共纳入776例患者，其中试验组389例，对照组387例。纳入的研究中有3篇[8，11-12]报道了详细的随机分组方法，2篇[7，11]实施了盲法，4篇[5-6，11-12]报道了失访或退出情况，9篇文献均未提及分配隐藏，无选择性结局报告。纳入文献基本信息和质量评价见表1，风险偏倚评价结果见图1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 2组患者总有效率比较共有5篇RCT文献[4-5，9-10，12]报告了总有效率，共476例患者，其中试验组239例，对照组237例。各研究之间不存在异质性（P = 0.75，I2 = 0%），选择固定效应模型进行Meta分析。结果提示，试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（OR = 3.36，95%CI = [1.96，5.75]，P < 0.000 1），表明使用中药贴膏治疗KOA总有效率更优。见图2。

2.2.2 2组患者VAS评分比较共有5篇RCT文献[5，7-8，11-12]报告了VAS评分，共430例患者，其中试验组214例，对照组216例。各研究之间存在异质性（P < 0.000 01，I2 = 91%），选择随机效应模型进行Meta分析。结果提示，试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（SMD = -1.78，95%CI = [-2.58，-0.98]，P < 0.000 1），表明单纯使用中药贴膏在降低VAS评分方面效果更优。见图3。

2.2.3 2组患者WOMAC评分比较共有6篇RCT文献[4-7，9-10]报告了WOMAC评分，共565例患者，其中试验组282例，对照组283例。各研究之间存在异质性（P < 0.000 01，I2 = 97%），选择随机效应模型进行Meta分析。结果提示，试验组WOMAC评分低于对照组，差异有统计学意义（SMD = -1.29，95%CI = [-2.44，-0.15]，P = 0.03），表明在降低WOMAC评分方面单纯使用中药贴膏效果更优。见图4。

2.2.4 2组患者中医证候积分比较共有3篇RCT文献[7，9，11]报告了中医证候积分，共256例患者，其中试验组128例，对照组128例。各研究之间存在异质性（P < 0.000 01，I2 = 98%），选择随机效应模型进行Meta分析。结果提示，2组差异无统计学意义（SMD = -1.23，95%CI = [-3.06，-0.60]，P = 0.19），表明在降低中医证候积分方面試验组与对照组疗效相当。见图5。

2.2.5 2组患者不良反应比较共有4篇RCT文献[5-6，8，10]报告了不良反应，共363例患者，其中试验组181例，对照组182例。各研究之间不存在异质性（P = 0.16，I2 = 42%），选择固定效应模型进行Meta分析。结果提示，2组差异无统计学意义（OR = 0.66，95%CI = [0.23，1.87]，P = 0.44），表明在降低不良反应方面试验组与对照组效果相当。见图6。

2.3 发表性偏倚对2组VAS评分做倒漏斗图进行发表性偏倚分析，漏斗图显示不完全对称，考虑到纳入文献的样本量较低和质量有限等因素，本次研究结果可能存在潜在性发表偏倚。见图7。

3 讨论

KOA的特征性改变为软骨进行性退变，与肥胖、年龄、遗传及创伤等多种因素相关[13]。当前可选择多种方式治疗KOA，与西医学治疗方法比较，中医药在治疗KOA方面更具优势，包括中药内服与外治两个方面，起到内外合治的作用[14]。中医外治法包括中药贴膏、针灸、穴位贴敷等，其中外用中药贴膏最早见于《黄帝内经》，因其具有简单便捷、疗效确切等特点，至今已有两千余年的使用历史，是中医外治法中的重要组成部分[15]。将中药贴膏外敷于受累关节部位，药物通过皮肤作用于病灶，发挥活血化瘀、散寒通络等作用，有助于病变关节腔内炎性分泌物吸收，同时在一定程度上避免了因内服药物引起的胃肠道刺激与肝脏的首过消除效应，能更大程度保留药效[16-18]。

本研究共纳入9篇RCT文献，系统评价了单纯中药贴膏治疗KOA的疗效与安全性，结果表明，单纯采用中药贴膏治疗KOA在总有效率、VAS评分、WOMAC评分等方面均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）;但在中医证候积分、不良反应方面，单纯使用中药贴膏与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。同时由于本研究纳入的文献质量有限，存在如下局限性：只有3篇文献[8，11-12]具体报告了随机分组的方法，其余研究未详细说明;所有研究均未实施分配隐藏;仅2篇文献[7，11]提及盲法;有4篇文献[5-6，11-12]存在失访或退出情况;倒漏斗图分析显示不完全对称，提示存在发表性偏倚，其余包括各研究之间疗程不一致、对照组采取的用药方式不统一等因素，均可能对本研究的可靠性和真实性造成影响。

总之，中药贴膏治疗KOA疗效肯定。虽然本研究纳入的文献质量不够高，但也表明中药贴膏在治疗KOA方面有着潜在的临床应用价值，将来需要更多高质量的研究来验证。

参考文献

[1] HUNTER DJ，BIERMA-ZEINSTRA S.Osteoarthritis[J].Lancet，2019，393（10182）：1745-1759.

[2] 黄永青，邵敏，姜涛，等.自制消肿通痹贴膏对膝骨关节炎肿痛及功能调控的临床研究[J].中药材，2019，42（2）：442-445.

[3] 郭珂珂，李无阴.舒筋活血祛痛膏对Kellgren-Lawrence分级中Ⅰ级和Ⅱ级膝骨关节炎患者的疗效观察[J].风湿病与关节炎，2014，3（2）：30-31.

[4] 何震，卢卫忠，匡志平，等.五瘟解凝膏外用治疗早中期膝骨关节炎（风寒痹阻证）的临床研究[J].中国中医急症，2019，28（1）：70-72，76.

[5] 刘锦涛，姜宏.金黄膏外敷治疗膝骨关节炎的随机、双盲、安慰剂对照临床观察[J].上海中医药杂志，2015，49（12）：31-34.

[6] 周静，宁乔怡，侯雷，等.苗药五藤膏外贴治疗寒湿阻络型膝骨关节炎的临床研究[J].贵阳中医学院学报，2017，39（1）：53-56，71.

[7] 夏天卫，施乐，樊燕鑫，等.伤科消炎膏与双氯芬酸二乙胺乳胶剂对比治疗膝关节骨关节炎的临床研究[J].世界临床药物，2018，39（10）：677-682.

[8] 孔繁军，叶水清.正骨油膏治疗早期膝骨关节炎临床疗效观察[J].按摩与康复医学，2019，10（6）：40-41.

[9] 杨锋，李引刚，李彦民.太白膏治疗寒湿阻络型膝骨性关节炎100例[J].中国中医骨伤科杂志，2015，23（5）：39-40.

[10] 赵文国，王勇贵.复方南星止痛膏治疗骨关节炎的临床研究[J].新中医，2008，40（2）：62-63.