骨髓水肿区减压联合臭氧治疗膝骨关节炎31例临床观察

2020-09-21胡永召徐通阮志华赵腾飞韩柄秋张健时红

风湿病与关节炎 2020年6期

胡永召徐通阮志华赵腾飞韩柄秋张健时红

【摘要】目的：观察骨髓水肿区减压联合臭氧治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法：将62例膝骨关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组31例。治疗组采用骨髓水肿区减压联合臭氧治疗，对照组采用单纯臭氧治疗。观察2组临床疗效，以及治疗前后疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分、纽约特种外科医院（HSS）膝关节功能评分。结果：治疗组显效24例，有效5例，无效2例，总有效率为93.55%;对照组显效13例，有效10例，无效8例，总有效率为74.19%。2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗后，2组患者疼痛VAS评分较治疗前降低，HSS评分较治疗前升高，差异有统计学意义（P < 0.05）;且治疗组VAS评分、HSS评分优于对照组（P < 0.05）。结论：骨髓水肿区减压联合臭氧治疗膝骨关节炎，通过骨髓水肿区减压减缓了骨质的退变，联合臭氧减轻关节周围软组织的炎症反应，体现了筋骨并重的理念，值得临床进一步推广应用。

【关键词】骨关节炎，膝;骨髓水肿区;钻孔减压;臭氧;临床疗效

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of bone marrow edema area decompression combined with ozone in the treatment of knee osteoarthritis.Methods：Sixty-two patients with knee osteoarthritis were randomly divided into a treatment group and a control group，31 cases in each group.The treatment group was treated with bone marrow edema area decompression combined with ozone，while the control group was treated with ozone alone.The clinical effect of the two groups，as well as the VAS score of HSS before and after treatment was observed.Results：In the treatment group，24 cases were markedly effective，5 cases were effective，2 cases were ineffective，and the total effective rate was 93.55%，while in the control group，13 cases were markedly effective，10 cases were effective，8 cases were ineffective，and the total effective rate was 74.19%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.After treatment，the VAS score in both groups was lower than that before treatment，and the HSS score was higher than that before treatment，the difference being statistically significant（P < 0.05）.The VAS score and HSS score in the treatment group were better than those in the control group（P < 0.05）.Conclusion：Bone marrow edema area decompression combined with ozone slows down the degeneration of bone and reduces the inflammatory response of the soft tissue around the joint，embodying the concept of emphasis on both sinews and bones，worthy of further clinical application.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;bone marrow edema area;drilling decompression;ozone;clinical efficacy

膝骨關节炎（knee osteoarthritis，KOA）是中老年常见疾病，严重影响生活质量。其病理改变多以软骨磨损和软骨下骨的病变为主，继而影响关节囊、滑膜以及周围肌腱韧带等组织。臭氧疗法是治疗KOA的一种新兴方法，近来应用于膝关节腔注射，收到很好的疗效[1]。钻孔减压术长期以来被用于缓解KOA疼痛[2]，两者联合应用鲜有报道。笔者采用骨髓水肿区减压联合臭氧关节腔内注射治疗KOA，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料选取2016年8月至2018年8月在开封市中医院骨伤一科就诊的KOA患者62例，采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组31例。治疗组男10例，女21例;年龄43～80岁，平均（56.21±6.39）岁;病程最短2个月，最长16年，平均（4.79±6.43）年;发病关节双膝6例，单膝25例;骨关节炎放射学分级（Kellgren-Lawrence分级）Ⅰ级6例，Ⅱ级15例，Ⅲ级10例。对照组男8例，女23例;年龄44～81岁，平均（54.94±6.26）岁;病程最短3个月，最长15年，平均（4.82±6.71）年;发病关节双膝8例，单膝23例;Kellgren-Lawrence分级Ⅰ级5例，Ⅱ级17例，Ⅲ级9例。2组患者在性别、年龄、病程及病变程度等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准按照2007年中华医学会颁布的《骨关节炎诊治指南》诊断标准[3]。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②膝关节MRI检查有骨髓水肿表现;③能够按照治疗方案完成治疗及随访;④患者自愿参与本研究且签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①膝关节严重畸形者;②既往有膝关节手术史者;③伴有类风湿关节炎、痛风、结缔组织病者;④糖尿病患者血糖控制差者;⑤伴有发热或血常规检查白细胞、中性粒细胞增高或全身其他部位感染者;⑥凝血机制异常者;⑦严重心血管病患者;⑧血液系统疾病患者;⑨精神、智力障碍者。

2 方法

2.1 治疗方法对照组给予单纯臭氧关节腔内注射治疗。患者仰卧于治疗床上，腘窝处垫薄枕，以内侧膝眼作为关节腔穿刺点，并标记;常规消毒、铺无菌洞巾，质量分数为1%的利多卡因3 mL局部浸润麻醉关节腔穿刺点周围皮肤，将注射器针头斜向内下方刺入关节腔;患者关节腔有明显积液时，应先尽可能抽出;使用医用臭氧发生器（CHY-31，淄博悦华医疗器械有限公司）生成医用臭氧，用医用注射器取质量分数为30 μg·mL-1的臭氧20 mL缓慢推入膝关节腔内，拔针后用创可贴贴敷针眼。每周1次，连续2周为1个疗程。治疗后嘱患者坚持股四头肌肌力锻炼。

治疗组给予骨髓水肿区微孔减压术联合医用臭氧关节腔内注射。患者仰卧于治疗床上，腘窝处垫薄枕;在C型臂引导下，根据MRI影像表现在皮肤上定位骨髓水肿区，并做好标记;再寻找压痛点，尽量把压痛点作为减压穿刺治疗点，并标记;常规消毒、铺无菌洞巾，质量分数为1%的利多卡因3 mL局部浸润麻醉减压治疗点周围皮肤、皮下及骨膜组织;然后用一直径1.0 mm自制减压针刺入骨质，直达软骨下骨髓水肿区域;退针，调整方向再次刺入，反复4个方向穿刺减压治疗;迅速拔出减压针，按压针孔约3 min，用安络碘消毒、创可贴贴敷针孔。减压结束后行关节内臭氧治疗，方法同对照组。每周1次，连续2次为1个疗程。第2次需根据上述方法重新寻找减压治疗点。微孔减压时需注意防止穿透关节面进入关节腔，避免损伤关节软骨面。治疗后嘱患者坚持股四头肌肌力锻炼。

2.2 观察指标所有患者均在完成1个疗程后

1个月进行随访，观察2组患者治疗前后膝关节活动和休息时的疼痛及膝关节功能情况[4]。采用视觉模拟评分法（VAS）对疼痛程度进行评估;应用纽约特种外科医院（HSS）膝关节功能评分法对膝关节功能进行评估，内容包括疼痛、功能活动、关节活动度、肌力、稳定性和畸形情况等6个方面。满分为22分，分值越低代表膝关节功能越差，反之越好。

2.3 疗效评定标准按照2002年《中药新药临床研究指导原则》中标准评定疗效[5]。显效：患者治疗后膝关节活动基本恢复正常，无肿胀、疼痛等症状。有效：患者治疗后膝关节活动功能明显改善，肿胀、疼痛等症状明显缓解。无效：患者治疗后临床症状无改善。

2.4 统计学方法采用SPSS 18.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 2组患者临床疗效比较治疗组总有效率为93.55%，对照组总有效率为74.19%，2组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 2组患者治疗前后VAS评分及HSS评分比较治疗后，2组患者VAS评分较治疗前降低，HSS评分较治疗前升高，差异有统计学意义（P < 0.05）;且治疗组优于对照组（P < 0.05）。见表2。

3.3 并发症及不良反应 2组患者均无感染发生，无过敏发生。治疗组有3例患者出现减压针眼周围皮肤青紫瘀斑，最大约2 cm×3 cm，1～2周后自行吸收。

4 讨论

KOA是中老年常见疾病，病理改变以软骨和软骨下骨的退变为主，继发关节周围的软组织病变，如滑膜炎、肌腱粘连等病变，疼痛、肿胀等临床症状。中医学认为，KOA属于“筋骨同病”，因此治疗上也要“筋骨并重”，既要消除关节周围软组织炎症，又要改善骨内循环，减轻骨质退变。

臭氧作为一种强氧化剂，治疗膝关节损伤的机制可能是：①臭氧具有抗炎作用。通过拮抗炎症因子的释放，使局部血管扩张，促进血液循环，进而减轻滑膜组织的炎性渗出和水肿。②臭氧的镇痛作用。臭氧能够抑制前列腺素、缓激肽及致痛复合物的合成与释放[6]。同时，可以直接作用于神经末梢，通过刺激中间神经元和释放脑啡肽激活人体伤害系统达到镇痛效果[7]。③臭氧可增加氧的释放，改善局部受损组织缺氧状况。臭氧可通过干预自由基代谢，抑制基质金属蛋白酶的表达，从而减少软骨基质的破坏，达到治疗KOA的目的[8]。

因此，关节腔内臭氧注射可起到抑制炎性因子、改善局部供氧、刺激机体释放内啡肽等作用，进而缓解局部软组织炎症及疼痛，减轻滑膜水肿和炎症，临床上达到增加关节活动度、减少肌肉痉挛、改善膝关节功能的作用[9-10]。余斌等[11]研究认为，臭氧能维持软骨细胞膜的结构和功能，促进软骨基质合成，阻断炎性滑液对软骨的侵害，达到保护关节软骨的作用。臭氧的强氧化作用，可以调节关节液的酸碱平衡与渗透压，改善关節内环境，促进软骨修复，延缓关节退行性改变的速度[12-13]。本研究中即使单纯采用臭氧注射治疗者，治疗前后膝关节疼痛也有明显的缓解，膝关节功能评分也均较治疗前提高。

本研究中治疗组总有效率优于对照组，治疗组治疗后疼痛VAS评分和HSS评分与对照组比较，改善更加显著，分析原因可能是，在臭氧减轻关节周围软组织炎症反应的基础上，骨髓水肿区微孔减压缓解了软骨下骨退变引起的骨内压增高。研究表明，钻孔减压能够解除骨内高压，刺激减压孔周围血管的形成，减轻骨髓水肿，改善骨内循环，调节软骨下骨代谢，促进纤维骨组织和软骨组织的生长[14]，避免软骨下骨坏死、囊性变、塌陷的发生，有效阻止KOA的继续发展。笔者在软骨下骨髓水肿区减压，以MRI影像学检查为指导，治疗有依据，定位更精确，避免了盲目减压，提高了临床疗效。采用1.0 mm的细针微孔减压（小孔径多通道微孔减压），既给予软骨下骨骨髓水肿区减压，又不破坏软骨下骨内部的力学支撑结构，且可以避免软骨下骨的塌陷和关节畸形的发生。本研究中对于休息痛的缓解效果更明显;局部血肿和皮肤青紫瘀斑是由于穿刺针刺破皮下静脉血管造成，有3例患者出现减压针眼周围皮肤青紫瘀斑，之后均自行吸收。

因此，骨髓水肿区微孔减压和臭氧关节腔内注射两种方法结合应用，既能通过骨髓水肿区减压减缓骨质的退变，又联合臭氧减轻关节周围软组织的炎症反应，体现了“标本兼治”“筋骨并重”的治疗理念，值得临床进一步推广应用。本研究的不足之处在于，临床观察时间较短，缺乏影像学资料，尤其是治疗前后膝关节MRI检查对比，需今后进一步观察研究。

参考文献

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[9] 刘晓雅，孙永强.中药塌渍配合臭氧及护理治疗膝骨关节炎疗效观察[J].风湿病与关节炎，2015，4（4）：20-22.

[10] 周友龙，宁文华，李继萍，等.医用臭氧水关节腔冲洗及穴位注射治疗膝关节骨性关节炎90例[J].中医研究，2016，29（3）：64-66.

[11] 余斌，朱权，胡岩君，等.关节内注射医用臭氧对大鼠膝退行性关节炎的影响[J].中国矫形外科杂志，2008，16（11）：852-855.