冠状静脉窦憩室内旁路1 例

剡冬冬 何智余 张钲

1 临床资料

患者 男，19岁。因“阵发性心悸4个月，发现心电图异常2个月”于2019年5月7日入住兰州大学第一医院心内科。患者心悸发作呈突发突止，每次持续30～60 min，休息或呕吐后可自行终止。入院后查体未见明显异常体征。既往有胆囊结石病史。无心脏病家族史及遗传病史。入院心电图示：预激综合征（图1）。超声心动图、血常规、血生化等临床检验均未见明显异常。初步诊断：预激综合征（B型）；胆囊结石。

图1 术前窦性心律体表心电图

手术过程：采用二维心电生理检查与射频消融术治疗。常规穿刺右颈内静脉、左股静脉及右股静脉，放置冠状窦（coronary sinus，CS）10极电极和右心室4极电极。电生理检查示：窦性心律下和心动过速发作时心室前传最早和心房逆传最早均在CS 5/6，呈偏心型（图2）。心房S1S1 270 ms刺激可诱发心动过速，频率157次/分，QRS波＜120 ms。诊断为预激综合征，后间隔旁路，阵发性室上性心动过速。结合心室S1S1刺激CS 5/6逆传A波最早，考虑旁路可能来源于左后间隔，拟行左侧消融，遂穿刺右股动脉置入7 F防漏扩张鞘。使用微创普通消融导管逆行经主动脉到达左侧后间隔，在离CS口2 cm处进行标测，可见短暂A/V融合波形，在心室最早激动点试放电未能成功消融，沿CS电极从左后间隔向左侧游离壁依次进行标测，发现前传心室激动逐渐延迟，考虑旁道不在左侧。经右股静脉导引导丝置入8 F扩张鞘，送入消融导管于CS 7/8处进行标测，也未能找到满意的靶点，标测过程中在CS口附近时前传V波最早，在此处试放电也未能成功消融。经上述标测后考虑旁路可能不在瓣环，遂将消融导管头端深入CS内进行标测，在标测过程中可见头端有跌落感，同时此处A/V融合，波形为大A大V；由于此处结构不明确，未贸然放电消融，撤出消融电极；经股静脉引入5 F冠状动脉多功能造影管至心中静脉，造影发现心中静脉存在巨大憩室（图3）。再次将消融导管头端伸入憩室内进行标测，导管头端接近憩室底部，体表心电图aVF导联室波呈“V”型，且无顿挫（靶点1），温控模式下以10 W，50℃进行滴定消融，消融过程中A/V分离（图4）。观察过程中心室400 ms起搏验证旁路逆传功能时A/V再次融合，此时CS激动顺序改变，窦性心律下CS 7/8心室前传V波最早，CS激动顺序发生改变。再次将消融导管置于憩室内，由于消融导管支撑不佳，未能找到满意靶点，引入心诺普8.5 F L1长鞘加强支撑，随后导管头端在憩室颈部近CS 7/8侧找到满意的靶点，体表心电图aVF导联室波呈“W”型，有顿挫（靶点2），温控模式下以15 W，50℃滴定消融，累计消融60 s停止放电（图5）。观察15 min后A/V再无融合，给予心室S1S1 400 ms多次验证逆传V/A无关，体表心电图δ波消失，消融成功。术后次日及出院1个月后复查心电图无预激成分，心动过速未发作，手术前后体表心电图有明显变化。

图2 腔内窦性心律图（A）和发作图（B），CS5/6 心室前传最早和心房逆传最早均呈偏心型

图3 心中静脉造影发现巨大憩室（左前斜位40°，5 F Tiger）

2 讨论

心外膜旁路常见于右侧房室环、CS、CS憩室，亦可见于心中静脉。文献报道需在冠状静脉内消融的后间隔心外膜旁路约占后间隔旁路的9%～24%［1］。心外膜旁路在常规部位反复标测无理想靶点图，或虽能标测到提前的QRS波，但A/V不够融合或较δ波不提前，反复于心内膜消融无效。冠状静脉表面有薄层肌肉覆盖形成CS肌袖，与左右心房有广泛的联系。旁路的心室侧是CS的分支及其与心室相连的异常肌组织，其中大部分是通过心中静脉上的肌束与心室相连，从而形成了心外膜旁路。近年来虽有CS憩室内旁路报道，但本例报道特别之处在于CS憩室内有类似口袋样分隔，旁路分布在不同的囊袋内。

旁路的准确定位是射频消融治疗成功的前提。旁路定位一般先依据心电图做出大致定位，然后进行心电生理精确定位。术前体表心电图定位旁路，若Ⅱ导联δ波呈显著的负向，则旁路可能位于CS内［2］。Takahashi等［3］报道成功消融的23例冠状静脉旁路中，体表心电图Ⅱ导联δ波显著负向的敏感度为100%，特异度为79%。吴梅琼等［4］通过对96例右后间隔旁路体表心电图特征的分析，发现胸前导联R/S比值＞1的移行在V2导联，且Ⅱ导联δ波显著负向两个特征，冠状静脉源性旁路敏感度为63.6%（7/11），特异度为100%（85/85）。 本例报道体表心电图Ⅱ导联δ波负向不明显，不符合上述特征，但胸前导联R/S比值＞1的移行在V2导联，初步判断为右后间隔旁路。但术中CS心室前传最早和心房逆传最早均在CS 5/6，干扰术前的判断先进行了左后间隔标测和试消融，消融无效后才对右后隔间进行标测。沿瓣环标测无A/V融合后考虑旁道可能不在瓣环上，最有可能在CS内。在CS内标测时消融导管头端的跌落感提示可能存在憩室。在标测过程中出现A/V短暂分开和造影明确憩室后，基本确定消融靶点。接下来如何选择消融导管和能量成为主要问题。既往杨波等［5］曾报道过1例心中静脉隐匿型慢旁路介导的室上性心动过速射频消融成功的案例，并积累了部分CS憩室消融经验，但如此巨大憩室此前也未曾见到。楚建民等［6］研究发现，低能量CS射频消融可以安全、有效地阻断房室旁路。也有报道采用冷盐水灌注消融导管进行消融［7］。结合之前对类似病例的消融经验，使用普通消融导管在温控模式下进行滴定消融，选择的能量为：功率10～15 W，温度45℃～50℃，消融时间60 s，消融过程中时刻观察阻抗变化。 本例报道在于憩室内存在囊袋样分隔，消融靶点位于憩室颈部，憩室底部消融未能成功。结合CS憩室旁路的电生理机制，肌袖一般多缠绕于憩室颈部，但此处导管一般难以贴靠，反复操作容易引起CS破裂。本例报道经验是置入长鞘获得良好支撑，然后将消融导管以倒“U”法进入窦底，在逐渐回撤消融导管时松弯，使导管头端良好地贴靠在憩室颈部完成手术。

图4 靶点1腔内图（A）和造影发现消融导管头端位于憩室底部（B）

图5 靶点2腔内图（A）和造影发现消融导管头端位于憩室颈部（B）

经验总结在未找到满意的靶点前不要消融，既浪费时间又增加并发症风险。消融前需做冠状动脉造影，明确心中静脉与房室结动脉的关系；未使用冷盐水灌注大头降低阻抗和增大损伤灶。对于CS憩室内消融尚需进一步积累经验，以提高手术的安全性和有效性。