CAAP-AF评分和APPLE评分对心房颤动合并心力衰竭患者导管消融术后复发的预测价值

杨泽漫 唐立鸿 黄淑萍

心力衰竭和心房颤动（房颤）具有共同的危险因素，在临床疾病发展过程中往往相互促进，互为因果［1］。与传统药物治疗相比，导管消融可通过维持窦性心律改善患者的心功能和远期生活质量［2］。然而，导管消融在这类特殊患者中需面临围术期风险较高、患者不能耐受、术后容易复发等问题。现阶段，临床上尚缺乏对房颤合并心力衰竭患者进行消融的最佳危险分层、复发风险的预测方法。

近年来，临床上报道了一些较新颖的用于预测房颤导管消融术后复发风险的评分，如CAAP-AF和APPLE评分等［3-4］。但这些风险评分的队列研究中仅纳入少数心力衰竭患者，对房颤合并心力衰竭患者其预测价值尚不明确。本研究回顾性分析在广东省人民医院接受导管消融治疗的房颤合并心力衰竭患者，旨在评估CAAP-AF评分和APPLE评分应用于这类特殊患者中预测导管消融术后复发的价值。

1对象与方法

1.1 研究对象

研究纳入2017年—2018年在广东省人民医院心内科诊断为房颤合并心力衰竭并行导管消融的130例患者。纳入标准：（1）心电图或24 h动态心电图确诊为房颤［5］；（2）心力衰竭诊断符合2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）心力衰竭指南［6］与《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》［7］。所有患者签署手术知情同意书并接受导管消融治疗。排除标准：（1）术前经食管超声心动图提示左心房或左心耳血栓；（2）全身严重感染性疾病；（3）甲亢；（4）恶性肿瘤及预期寿命短于1年；（5）随访资料不完整的患者。

1.2 CAAP-AF评分和APPLE评分

CAAP-AF评分和APPLE评分是基于患者临床病史、实验室检查、超声心动图等基线资料预测房颤导管消融术后复发的风险评分系统。

CAAP-AF总分0～13分，具体评分标准如下：冠心病为1分；左心房内径＜4.0 cm为0分，4.0～4.4 cm为1分，4.5～4.9 cm为2分，5.0～5.4 cm为3分，≥5.5 cm为4分；年龄＜50岁为0分，50～59岁为1分，60～69岁为2分，≥70岁为3分；持续性或长程持续性房颤为2分；治疗失败的抗心律失常药物数量0种为0分，1～2种为1分，＞2种为2分；女性为1分。

APPLE总分0～5分，具体评分标准如下：年龄＞65岁，1分；持续性房颤，1分；估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）受损［＜60 ml/（min·1.73m2）］，1分；左心房内径≥4.3 cm，1分；左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%，1分。

1.3 导管消融

所有患者均接受射频消融术或冷冻球囊消融术。若肺静脉隔离后房颤未中止，则考虑行左心房顶部、二尖瓣峡部及三尖瓣峡部等线性消融。是否进行心房复杂碎裂电位消融、冠状静脉窦消融或上腔静脉隔离则根据术中情况及术者的经验决定。如果经上述消融方案无法使房颤转为窦性心律，则静脉使用富马酸伊布利特注射液1 mg治疗，必要时行体外同步直流电复律。

1.4 术后经医护人员进行随访宣教后，再管理

所有患者术后1个月、3个月、6个月、12个月返广东省人民医院房颤中心的随访门诊复诊，并在各个复诊时间节点内完成动态心电图检查。随访终点为术后12个月。当患者出现心悸不适或可疑房颤复发时，需立即行心电图检查，并将结果报告随访门诊医师。

术后的前3个月为导管消融术的“空白期”。复发的定义是由心电图、动态心电图等记录到的术后3个月发生的持续至少30 s的任何房性心律失常［8］。

1.5 统计学分析

2结果

表1 两组患者一般资料比较

2.1 两组患者一般资料比较

回顾分析符合纳排标准的130例患者临床资料，随访12个月，共29例（22.3%）患者房颤复发。根据是否复发将患者分为复发组和无复发组，其临床资料详见表1。经分析，两组患者年龄、性别、体重指数、左心房内径、CAAP-AF评分、APPLE评分，以及房颤类型、纽约心脏病协会心功能分级、eGFR＜60 ml/（min·1.73m2）、LVEF＜50%、冠心病、高血压病、糖尿病、卒中/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）、治疗失败的抗心律失常药物数量、吸烟、饮酒所占比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。复发组患者与无复发组患者相比，具有更高的合并心肌病病史比例（20.7%比5.9%，P=0.026），差异有统计学意义。

2.2 各评分与房颤无复发生存率

CAAP-AF评分及APPLE评分各分值对应的复发率见表2～3。分析两项评分中各分数段患者导管消融术后房颤复发率（频数较小的分值被组合为1个分数段），将CAAP-AF评分分为1～3分组、4～5分组和≥6分组；将APPLE评分分为0～1分组、2分组和≥3分组。研究发现，房颤合并心力衰竭患者导管消融术后复发率与两种评分的增加无显著相关性。Kaplan-Meier生存分析显示CAAP-AF评分（Log-rank P=0.7713）和APPLE评分（Log-rank P=0.7236）在随访终点的房颤无复发生存率差异均无统计学意义（图1）。

2.3 各评分对房颤复发的预测价值

分别应用ROC曲线对CAAP-AF评分及APPLE评分预测房颤术后复发的能力进行评估。ROC曲线显示，CAAP-AF评分的AUC为0.51，APPLE评分的AUC为0.53（图2），提示这两种风险评分对于房颤合并心力衰竭患者导管消融术后复发预测价值有限。

表2 130 例患者CAAP-AF 评分的复发情况

表3 130 例患者APPLE 评分的复发情况

2.4 复发相关的危险因素分析

根据患者导管消融术后随访结果，应用logistic回归分析与导管消融术后房颤复发相关的独立危险因素（表4）。单因素分析可见，心肌病与患者导管消融术后复发相关（OR 4.130，95%CI 1.220～13.988，P=0.023）。此外，年龄与房颤类型可能和复发相关（P＜0.10）。logistic多因素回归分析中选取CAAPAF评分及APPLE评分，并结合传统的危险因素，如高血压病、糖尿病、心肌病等。为避免纳入的多因素间存在交互作用，在校正了年龄、房颤类型、冠心病、左心房内径、eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）等涵盖在CAAP-AF及APPLE评分的因素后，仅心肌病是房颤合并心力衰竭患者术后复发的独立危险因素（OR 4.347，95%CI 1.238～15.261，P=0.022）。

3讨论

图1 CAAP-AF评分和APPLE评分不同分数段的房颤无复发生存率 A.CAAP-AF评分；B.APPLE评分

图2 不同风险评分预测房颤合并心力衰竭患者导管消融术后复发的预测价值 A.CAAP-AF评分的ROC曲线；B.APPLE评分的ROC曲线

临床上已有一些房颤风险评分系统，如CHA2DS2-VASc、CHADS2、BASE-AF2、HATCH、MB-LATER等。这些评分系统通过组合各项房颤术后复发的预测因素，对评估导管消融预后有重要意义［9］。新近提出的CAAP-AF评分和APPLE评分已被证实可预测房颤导管消融术后的复发风险［3-4］，但对于合并心力衰竭的患者，这两种评分预测导管消融术后复发的证据尚不充分。本研究发现，CAAP-AF评分和APPLE评分在房颤合并心力衰竭患者中预测导管消融术后复发的价值有限。

表4 复发相关的单因素及多因素logistic 回归分析

CAAP-AF评分最初由Winkle等［3］提出，通过回顾性队列研究分析出6种能预测导管消融术后复发的独立危险因素。该研究发现，房颤术后复发率随着评分增加而增加，CAAP-AF评分对房颤消融术后复发有一定预测价值（AUC=0.69）。而APPLE评分则由Kornej等［4］提出，认为与CHA2DS2-VASc和CHADS2相比，APPLE评分预测能力最高（AUC=0.63）。为了使这两个风险评分的临床证据更为充分，两位学者均将上述评分系统应用于另一队列研究中并得到良好验证。随后，关于CAAP-AF和APPLE评分在预测房颤消融术后复发的证据越来越多。Sanhoury等［10］在接受房颤冷冻消融的患者中验证了CAAP-AF评分的预测价值。Kornej等［4］则进一步将APPLE评分应用于再次消融的房颤患者，研究结果同样支持该评分在评估患者二次消融术后复发有中等的预测价值［11］。

然而，无论是CAAP-AF评分还是APPLE评分的队列研究，均纳入了较少部分心力衰竭患者。尽管这两项评分能预测整体房颤人群消融的复发风险，但对于合并心力衰竭的特殊患者，这两项风险评分是否适用，这类患者真实世界消融后的复发率如何，仍缺乏充分的临床证据。基于此，Black-Maier等［12］回顾性分析230例接受导管消融治疗的房颤伴心力衰竭患者，随访12个月发现，房颤复发率为33%。该研究发现房颤术后无复发生存率与CAAP-AF评分和APPLE评分增加无显著相关性。CAAP-AF评分和APPLE评分的AUC分别是0.60和0.54，对房颤术后复发具有中等的预测价值。在本研究中，随访12个月的房颤复发率为22.3%。ROC分析CAAP-AF评分的预测价值（AUC=0.51）低于Black-Maier等［12］的研究，而APPLE评分的预测价值（AUC=0.53）与之相仿。上述结果均明显低于整体房颤人群消融的队列研究，提示CAAP-AF评分和APPLE评分在房颤合并心力衰竭的特殊患者中预测导管消融术后复发的价值有限。

制约这两种评分预测术后复发的价值可能与这部分患者的心脏结构重塑相关。一般而言，心力衰竭可导致心房压增高或容量负荷增加，进而使心房扩大、心房纤维化，并导致结构重塑［13-14］。DECAAF研究［15］显示，延迟强化核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可以检测心房纤维化程度，并预测房颤消融成功率。心房纤维化程度每增加1%，房颤复发风险增加6%。在传统复发预测模型中加入纤维化程度指标后，预测精度C统计量从0.65增加到0.69。当根据MRI显示的左心房纤维化程度进行调整时，左心房大小和持续性房颤不能预测房颤术后复发［15-16］。而CAMERA-MRI研究［17］则支持心肌纤维化程度与房颤预后相关。研究显示，在伴有房颤的特发性心肌病患者中，经MRI评估心房纤维化较轻的患者在导管消融中较药物治疗获益。在本研究中，多因素分析发现合并心肌病的患者较没有心肌病的患者术后复发风险增加4.3倍，而CAAP-AF评分和APPLE评分与复发无显著相关性，提示心力衰竭患者其心脏结构重塑的背景可能限制了包含在这两种评分内的其他传统危险因素的预测价值。

从目前的证据看来，房颤合并心力衰竭的患者应当能从导管消融术中获益。AATAC-AF研究［18］将203例持续性房颤合并心力衰竭患者按1∶1随机分成消融组和药物治疗组，随访至少2年，发现消融组在主要终点事件窦性心律维持（70%比34%），次要终点事件如全因死亡率（8%比18%）、非计划再次入院率（31%比57%）等方面显著优于药物治疗组（均P＜0.05）。CASTLE-AF研究［2］纳入363例症状性房颤合并心力衰竭（LVEF＜35%）的患者，将其随机分为导管消融组和药物治疗组。平均随访37.8个月发现，与药物治疗组相比，导管消融组能显著降低患者全因死亡和心力衰竭恶化再住院率（28.5%比44.6%）。另一项研究表明，对于射血分数保留的心力衰竭合并房颤患者，导管消融可以取得和射血分数减低患者相似的疗效［19］。尽管如此，临床上关于房颤合并心力衰竭患者行导管消融治疗的研究样本量仍然较小，尚需要更多的证据支持。目前指南将这类特殊患者行导管消融列为Ⅱb类推荐［20］。

本研究发现，CAAP-AF评分和APPLE评分在房颤合并心力衰竭患者预测导管消融术后复发的价值相对有限。因此，临床医师在考虑导管消融前如能结合更多的指标进行术前危险分层和术后复发风险预测，充分考虑患者行导管消融的获益/风险比，优化其药物治疗组合；护理人员应密切配合医师做好这类特殊患者的饮食指导，液体管理及随访宣教才能更好地改善预后。本研究为单中心小样本分析，尚需经验丰富的其他中心进一步证实。