全面质量管理程序在医院管道同质化护理管理中的应用体会

2020-09-21周晓梅陈晓燕

实用临床护理学杂志(电子版) 2020年37期

周晓梅，肖婷，张玲*，陈晓燕

（江苏省南通市肿瘤医院，江苏南通 226631）

管道的留置是预防、治疗和观察病情、判断预后的重要手段和依据，促进患者康复[1]。患者自行将管道拔出、由于各种原因导致的管道滑脱或是因管道堵塞等情况提前拔管等非计划拔管事件（unplanned extubation，UEX）[2]，影响临床护理质量。全面质量管理程序即FOCUS-PDCA程序，为PDCA循环的延伸，通过FOCUS来立项，利用PDCA的工作模式，更仔细地了解和分析程序中的环节，以实现管理质量不断创新和改进[3]。我院拥有1000张床位，全院管道留置日数达1017例/月，我院成立管道专科护理小组，并运用全面质量管理程序进行质量持续改进，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

管道专科小组分析2017年1月～6月我院管道护理质量专科质量存在问题，运用80/20原则及鱼骨图根因分析[4]，明确主要存在问题：①管道标识不统一；②护理记录不规范；③各种管道无规范的固定方法；④护理人员不能熟练掌握发生管道非计划性拔管后的应急预案；⑤发生非计划拔管后不能及时上报和原因分析。运用FOCUS－PDCA程序持续质量改进：组建分层式管道护理专科小组，第一层次护理部直接领导外科科护士长担任专科质量督导员，负责制定活动计划，组织各项活动，分析数据，全面管理工作；第二层次为医院管道护理专家，由5名外科副主任护师担任，负责质量控制、专科知识培训以及相关专业指导；第三层次是联络员承上启下，由各科室的护理骨干组成，负责所在科室的管道护理安全、管道护理质量，及时发现并汇报存在问题。

1.2 澄清和了解

2017年12 月，组织联络员对各科室的管道护理专科质量飞行检查，并对2017年第四季度非计划拔管的案例根因分析。组织管道专科小组成员，通过头脑风暴法，确定医院管道专科质量中与非计划性拔管密切相关的主要因素：缺乏客观性的风险评估及针对性护理措施、专科知识薄弱、医院无同质化管道护理规范、无非计划性拔管上报流程和电子信息数据汇总。

1.3 选择和计划

按照程序实施质量改进项目：实施管道风险预警评估；通过工作坊培训形式进行操作技能培训、统一各种管道的固定方法；修订管道安全护理专科质量评价标准，实现同质化管理；通过信息平台进行非计划拔管率监测。

1.4 实施

1.4.1 实施管道风险预警评估，给以针对性护理

经本医院10名护理专家（6名主任护师4名副主任护师）讨论后，确定以张晓静等建立的非计划性拔管风险评估体系为基础[5]，结合本院肿瘤患者特点，确立了我院评估标准，根据患者一般资料、导管种类、疼痛评分、术后活动及配合程度确定导管分险级别。评分＞12分高危，随时有导管滑脱风险；9～11分中危，容易有导管滑脱风险；≤8分，有导管滑脱可能。中低风险：床头放置预防管道滑脱标识；管道上黏贴标识，写清管道名称、置管日期及管道留置长度；每班观察导管刻度、位置、固定情况及周围皮肤、敷料情况；保持管路通畅，观察留置导管引流物的量、色、性质，并进行每班记录；关注患者留置导管的不适主诉；做好相关导管的健康宣教；高风险患者在常规护理的基础上，根据患者病情做好疼痛及镇静护理；关注患者早期活动时的管道安全。

1.4.2 通过工作坊进行操作技能培训、统一各种管道的固定方法

护理人员的操作方法是影响非计划性拔管最关键的因素[6-7]。我院通过工作坊形式，对护士分组、分层次的管道护理培训。按层级将全院N1-N2护士作为重点培训对象，以每病区为单位分组，管道小组联络员为组长，每批次每组4人，分批开展工作坊培训。培训内容由理论与实践相结合，理论内容主要是各管道留置部位、性能，非计划拔管后应急处理、风险预警评估及针对性护理措施解读；操作内容是根据患者病情及管道留置部位正确选择管道固定材料，不同性能的固定材料的使用方法，临床如何判断管道引流物的性状并给以正确处理。培训后立即考核，80分为合格。

1.5 检查

护理质量指向患者提供护理技术服务和护理常识的指导形成客观评价[8]。回顾分析2017年管道护理工作存在问题，遵循80/20原则，修订了南通市肿瘤医院管道专科护理质量标准，并通过了全院护理专家审核。每月对每个病区进行以下五个方面的督查：①正确管道风险评估、依据风险给予针对性护理措施；②各种引流管的妥善固定以及患者活动时的管道安全护理；③各种引流液的色、质、量的正确记录；④防止非计划拔管的风险防范讨论；⑤发生非计划拔管后的整改讨论。并将问题进行分析，提出整改对策。

1.6 执行

管道专科小组会每季度根据存在问题，制订整改计划及措施，并将存在的问题投入下一个FOCUS-PDCA循环，确保全院管道安全护理同质化。

1.7 评价指标

非计划拔管率（UEX）分别统计2018年1月至2018年6月的尿管、胃管、气管插管的非计划拔管率与2017年同期进行比较。

运用医院管道专科护理质量标准分别对各病区管道护理专科水平进行评价。

参照第七版人民卫生出版社出版的《基础护理》，考核N1～N2护理人员管道护理操作技能包括：合理管道固定、正确管道风险评估、非计划拔管后的应急处置三项进行打分，总分100分。

2 结果

2.1 2018年1～6月与2017年1～6月医院UEX发生率比较

（见表1）

表1 开展活动前后各类管道UEX发生率的比较[n（%）]

2.2 2018年1～6月与2017年1～6月各区管道专科护理质量比较

（见表2）

表2 开展活动前后病区管道专科护理质量比较（±s，分）

时间科室数质量检查分数开展活动前 26 88.34±6.57开展活动后 26 94.71±4.39 t 4.110 P＜0.001

2.3 2018年1～6月与2017年1-6月N1-N2护理人员管道护理操作技能比较

（见表3）

表3 各科护士开展活动前后管道护理理论及技能平均成绩比较（±s，分）

时间人次理论成绩操作成绩开展活动前 266 86.15±11.22 86.44±4.47开展活动后 312 92.33±3.56 96.71±3.39 t 8.663 30.694 P＜0.001 ＜0.001

3 讨论

3.1 运用全面质量管理程序降低了非计划拔管率

以FOCUS－PDCA持续质量改进模式为指导，本研究组实施管道风险预警评估，结合管道类型、患者活动能力、患者理解沟通能力、患者疼痛情况等指导临床护理人员有效鉴别管道携带患者的安全隐患。并在患者床头给以风险级别告示，挂放防管道脱落标识，提醒每班护理人员根据风险级别，有效落实相关护理措施。同时告知患者、家属以及管床医生患者存在非计划拔管风险，取得家属、患者、医生的积极配合。做到人人关心管道质量，时时落实管道安全。

管道固定方法、患者的舒适度均是影响非计划拔管率的重要因素[6-7]。本研究通过工作坊，对医院N1-N2护士分组、分层次培训，联络员负责各区管道相关护理操作技能考核，以点带面使得临床护理人员掌握各种管道固定方法，并能根据患者的病情和固定材料的特性，做出正确选择。注重发生非计划拔管后预案演练，降低由于非计划拔管而造成的不良影响，确保临床管道护理安全。本研究结果显示2018年1～6月与2017年1～6月比较，医院UEX发生率下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 运用全面质量管理程序，提升了医院管道专科护理质量

管道专科护理的质控活动，是以医院管道专科护理质量标准为基准，发现管道护理工作中存在的问题，运用FOCUS－PDCA持续质量改进模式提出整改措施，提升临床管道护理工作质量。

我院管道专科护理小组基于2107年全院各科室层面的质量数据收集，重新修订了医院管道专科护理质量，并经过专家认证后，指导全院临床护理人员从管道外观、管道固定、管道引流通畅性、管道感染防控、正确记录引流液性状、正确处理非计划拔管、预防管道相关并发症等方面进行规范化护理。通过全程的质量监控，促使各护理单元将管道护理质量管理着重于过程管理，达到管理者培训同质化、质控标准化、教学规范化。

护理质量敏感指标基线数据，可以定量反映专业护理标准，动态监测和评估护理质量改进效果[8]。管道护理专科小组运用金数据管理平台，统计全院各护理单元每日置管数。当发生非计划拔管后由当班护士通过质量控制系统填写意外事件报告。描述管道名称、部位、事件经过、处理、不良后果、当班护士信息等。管道护理专科小组每季度分析事件发生的时间、当班护士的层级。分析导致非计划拔管的原因，并以FOCUS－PDCA持续质量改进模式为指导，改进工作流程，规范管道护理操作标准，通过工作坊形式增加高危人群的培训、考核次数，使管道护理工作操作有规范依据、固定有模板参考、记录观察有客观指导。结果显示2018年1～6月与2017年1～6月各区管道专科护理质量平均得分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。