白蛋白结合型紫杉醇治疗晚期胰腺癌患者的护理体会

潘 琦，忻 笑

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

胰腺癌（pancreatic cancer）是临床上较为常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率在发达国家常年位居前列［1-2］。胰腺癌恶性程度高，进展相较其他恶性肿瘤更为迅速，起病隐匿，约80%的患者在出现腰背部疼痛症状就诊时已属晚期，错过手术切除机会。晚期胰腺癌的5年生存率约为6%［3］。化疗是晚期胰腺癌的主要治疗手段，其中吉西他滨（gemcitabine，GEM）单药化疗一直作为胰腺癌一线的标准治疗方案。这一局面在转移性胰腺癌临床实验研究结果问世后得到了改变［4］。2013年9月，美国食品药品监督管理局批准了Abraxane(白蛋白结合型注射用紫杉醇，美国Celgene公司）用于晚期胰腺癌治疗，且美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南也将白蛋白紫杉醇联合吉西他滨作为晚期胰腺癌治疗的一类证据［5］。本研究回顾上海交通大学医学院附属瑞金医院接受白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨治疗的晚期胰腺癌患者，分析总结药物使用过程中的相关不良反应及护理经验，以期为今后的护理工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象收集上海交通大学医学院附属瑞金医院肿瘤科2017年6月—2019年6月接受白蛋白紫杉醇联合吉西他滨治疗的72例晚期胰腺癌患者的资料。纳入标准：①年龄18～75岁；②经组织病理学确诊的无法手术切除、未接受过治疗的晚期胰腺癌，且具有可评估和可测量的靶病灶；③美国东部肿瘤协作组（Eastern Cooperative Oncology Group,ECOG）评分≤2分；④预期寿命长于3个月；⑤血常规检查白细胞计数（WBC）≥3.0×109/L，中性粒细胞≥1.5×109/L，血小板≥80×109/L；⑥无严重心、肺、肝、肾功能障碍，未伴发急性感染。纳入分析的72例胰腺癌患者中，男39例 （54.17%），女33例（45.83%）；年龄 42～70岁，中位年龄 56岁；ECOG评分为0～1分72例（100.00%）；肿瘤部位位于胰头颈30例（41.67%），胰体尾 42 例（58.33%）；疾病状态处于局部进展期15例（20.80%），远处转移57例（79.20%）；脏器转移为单器官33例（45.80%），多器官39例（54.20%）。

1.2 治疗方法每次化疗前行血常规、肝肾功能电解质、凝血功能、肿瘤指标、心电图检查，排除化疗禁忌后，先予以5-HT3受体阻滞剂及地塞米松5 mg静脉推注止吐，并不需要抗过敏预处理。化疗方案：白蛋白紫杉醇按照125 mg/m2计算给药量，第1、8天予以静脉滴注；吉西他滨按照1 000 mg/m2计算给药量，第1、8天予以静脉滴注，每3周为1个化疗周期。

1.3 疗效评估采用实体瘤的疗效评价标准1.1版本（Response Evaluation Criteria in Solid Tumers 1.1 Version，RECIST 1.1），以螺旋CT双重对比增强造影单径测量病灶大小。完全缓解 （complete response,CR）：患者的靶病灶全部消失；部分缓解（partial response,PR）：患者的病灶部位最大径之和缩小≥30%；疾病稳定（stable disease,SD）：患者的病灶部位最大径之和缩小＜30%或者增大＜20%；疾病进展（progression disease,PD）：患者的病灶最大径之和增大>20%或出现新的靶病灶。以（CR+PR）为客观有效率，以（CR+PR+SD）为疾病控制率。

1.4 不良反应评价依据美国国立癌症研究所常见毒性反应标准（National Cancer Instituter Common Terminology for Adverse Events 3.0 Version,NCI-CTCAE 3.0）对72例接受白蛋白紫杉醇联合吉西他滨治疗的晚期胰腺癌患者进行相关不良反应评价，按不良反应评定标准，毒性分级分为Ⅰ～Ⅳ级。

2 结果

2.1 疗效判定72例接受白蛋白紫杉醇联合吉西他滨治疗患者的中位周期为6周（2～12周），72例患者均进行至少1次疗效评价。72例患者疗效评价中，CR 0 例、PR 18 例（25.00%）、SD 39 例（54.17%）、PD 15 例（20.83%），客观有效率为25.00%，疾病控制率为79.17%。

2.2 不良反应72例接受白蛋白紫杉醇联合吉西他滨治疗的胰腺癌晚期患者出现了血液学相关不良反应及非血液学相关不良反应，所有不良反应经积极对症处理均有所改善，未出现不可耐受的不良反应而导致治疗中断、停止以及治疗相关死亡，详见表1。

3 护理

3.1 白蛋白结合型注射用紫杉醇的用药护理

3.1.1 冲配药液注意事项护理人员在冲配药液时应做好自身防护，戴双层手套，穿隔离衣，戴好口罩、帽子，在生物安全柜内进行操作。在无菌环境下，先抽吸0.9%NaCl 20 mL，沿着药瓶的内壁缓慢注入，时间不少于1 min，避免直接注入到冻干粉上而产生泡沫。静置5 min后，轻轻晃动药瓶至少2 min，使冻干粉分散溶解，溶解后的药液呈乳白色，以见不到微粒为宜。避免剧烈晃动瓶身而产生大量泡沫，如产生泡沫则静置15 min，直到泡沫消退。最后，根据医嘱剂量进行药液配置。

3.1.2 输注器的选择Abraxane相较于其他紫杉醇类药物，在配置和输注的过程中不必使用特殊的不含邻苯二甲酸酯的输液装置，不建议在输液管中接过滤器。

3.1.3 药物储存Abraxane是将人血白蛋白与紫杉醇通过高压振动技术制成的纳米微粒冻干粉针剂，外观为白色至淡黄色固体，每支含紫杉醇100 mg和人血白蛋白900 mg。未开封的Abraxane在20~30℃下稳定，稀释后的药液可在25℃室温下保存8 h。

3.1.4 Abraxane用药的职业防护Abraxane是一种细胞毒类药物，其能诱导和促进微管装配，导致细胞有丝分裂停止，从而抑制肿瘤细胞生长。护理人员在冲配过程中需要做好常规职业防护外，溶解粉剂时溶媒应缓慢注入，待药液浸透时再行摇晃，以防粉末溢出。如果皮肤接触到药液，可能会出现局部皮肤的刺痛感、烧灼感和红肿，应立即用肥皂水和清水彻底冲洗。此外，在患者的排泄物中依然存在化疗药物的毒性，应妥善处理好患者的排泄物（如呕吐物、尿液等），被呕吐物污染的被服应使用双层黄色垃圾袋密封包装，注明内容后分开进行消毒处理。

3.2 血液学毒性不良反应的护理Abraxane联合GEM所产生的血液学毒性不良反应主要表现为骨髓抑制，包括中性粒细胞减少、血小板减少以及贫血。本研究中出现中性粒细胞减少共45例，毒性为Ⅲ~Ⅳ级的发生率为20.83%；血小板减少48例，毒性为Ⅲ~Ⅳ级的发生率为12.50%；贫血27例，毒性为Ⅲ~Ⅳ级的发生率为4.17%。由此可见，本研究中血液学毒性不良反应主要为Ⅰ~Ⅱ级，与Tempero等［4-5］的研究结果相似。护理人员在患者化疗后应注意观察血象的变化，积极处理危急值。对于白细胞降低的患者，应向患者强调做好自身防护，避免去人多的场所，外出时佩戴口罩，注意保暖，避免上呼吸道感染的发生，每周化验1次血常规，及时纠正白细胞过低的情况。医护人员应严格执行无菌操作，对患者采取保护性措施，包括使用单人隔离病房、定时开窗通风、减少人员探视，通风时注意保暖，保持口腔清洁。有导管的患者做好导管护理，谨防外源性感染。对于血小板降低的患者，应严密监测患者的血小板指标。Ⅰ～Ⅱ级血小板低下的患者，嘱其多卧床休息，观察皮肤有无瘀斑瘀点、有无牙龈出血，告知患者使用软毛牙刷进行刷牙，保持大便通畅，避免增加腹内压的行为［6］。若患者出现Ⅲ~Ⅳ级血小板低下，应指导患者减少活动，必要时绝对卧床，遵医嘱使用促血小板生成药物或输注血小板，并重点观察患者有无颅内出血的倾向。

表1 72例患者治疗相关不良反应发生情况 ［n（%）］

3.3 疲乏的护理本研究有63例患者出现疲乏，其中Ⅲ~Ⅳ级的发生率为33.33%。造成疲乏的原因可能与血红蛋白降低等有关。疲乏的干预措施一般可分为非药物性干预和药物性干预。

3.3.1 非药物性干预当患者出现疲乏症状时嘱患者多卧床休息。运动能有效改善疲乏，且具有循证依据［6］。因此，当患者体力恢复后应鼓励患者从事适合强度的体力运动。在饮食方面应指导患者多服用含铁丰富的食物，以改善贫血症状，食物以柔软易消化、高热量、高维生素、高蛋白为主，避免辛辣刺激和腌制食品的摄入。此外，非药物性干预还包括按摩疗法、心理社会干预、营养治疗、睡眠认知行为治疗和明亮白光疗法。

3.3.2 药物性干预排除其他导致疲乏的情况 （如癌痛、贫血等）后,可遵医嘱使用中枢兴奋剂（哌醋甲酯），肿瘤终末期患者考虑使用皮质类固醇（强的松或地塞米松）。考虑到长期使用该类药物可造成的不良反应,类固醇仅限于晚期疲乏和厌食症的患者,以及与脑和骨转移相关的疼痛患者［7］。

3.4 周围神经毒性护理紫杉醇类药物可引起以末梢神经炎为主的周围性感觉神经病变，尤其是支配疼痛与温度的神经感觉纤维较为显著，临床表现为手足麻木、刺痛、感觉异常等，其严重程度与使用药物的时间和剂量相关，有些患者在停药后仍会存在。护理人员应告知患者当出现严重影响生活质量的手足麻木时，需要告知医师以减量或停药。在用药期间指导患者注意保暖，双手不要接触冰冷的物品，冷刺激会加重麻木的感觉。居家过程中注意安全，外出行走选择平坦的道路，走楼梯注意拉好扶手。有文献报道，使用中药浸泡可减轻外周神经毒性的症状［8］。

3.5 恶心、呕吐的护理白蛋白结合型紫杉醇和吉西他滨都属于低度催吐危险的抗肿瘤药物。本研究联合用药中，恶心、呕吐的发生率仍有45.83%，提示这也是用药过程中需要观察的重点。本研究在患者使用化疗药物前已使用二联止吐方案，因此出现的恶心、呕吐多为Ⅱ~Ⅲ级。除了药物疗法以外，还可以通过一些非药物的手段来缓解患者的恶心、呕吐，包括饮食健康教育、穴位按摩、音乐疗法和渐进式肌肉放松训练等［9］。

3.6 心理护理 Abraxane曾先后获批用于治疗乳腺癌、非小细胞肺癌和胰腺癌，临床应用不久且价格昂贵，患者会担心其疗效并承受一定的经济压力。医护人员应向患者做好用药的解释工作，包括使用该药物的目的、效果、治疗方案及治疗过程中可能出现的不良反应。输液结束后可使用0.9%NaCl冲洗管路，确保药液完全输注。同时也要做好与患者家属的沟通，使家属在患者治疗过程中发挥积极的社会支持作用，帮助患者顺利完成治疗。