综合医院门诊2型糖尿病患者睡眠现状及影响因素分析

陈欣佳 ，贾 芸，夏梁倩，林洁玲

（1.上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127；2.上海中医药大学护理学院，上海 201203）

《中国2型糖尿病防治指南（2017版）》显示，我国糖尿病患病率高达10.4%，患病人数已超过1亿，并呈逐年增高的趋势［1］。睡眠是影响2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）病程的重要因素之一［2］。 有研究显示，住院2型糖尿病患者睡眠障碍的发生率远多于非糖尿病患者［3］。糖尿病的各种临床表现会致使患者出现睡眠障碍，睡眠障碍又会增加患者糖尿病的患病风险，或影响血糖水平［4］。有关门诊T2DM患者是否存在睡眠障碍的研究报道较少。本研究通过调查了解门诊T2DM患者的睡眠情况，并分析其影响因素，为后续开展有针对性的健康教育提供依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象采用便利抽样法，选取2018年11月—2019年2月就诊于上海交通大学医学院附属仁济医院内分泌科普通门诊及专家门诊的T2DM患者131例。纳入标准：符合1999年WHO关于2型糖尿病的诊断标准；确诊时间＞1个月；年龄45～89岁；具有基本的阅读和书写能力；自愿参加本次调查。排除标准：存在严重并发症，如截肢、失明等；严重精神疾病或有精神疾病家族史，存在严重智力或认知障碍；伴有心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 基本资料问卷基本资料问卷由研究人员根据研究内容及参考有关文献自行设计而成。其中，一般情况包括性别、年龄、婚姻状况、医疗经济负担（由患者自行评价其程度）等；疾病资料包括病程、并发症、最近1 次的空腹血糖（FPG）、餐后 2 h 血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、睡眠问题家族史（由患者自行报告）等。其中，血糖达标情况参考《中国2型糖尿病防治指南（2017 年版）》［1］，空腹血糖 4.4～7.0 mmol/L 为达标，空腹血糖>7.0 mmol/L为未达标；餐后2 h血糖<10 mmol/L为达标；餐后2 h血糖≥10 mmol/L为未达标。

1.2.1.2 匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）PSQI由 Buysse 等［5］研制而成，主要评定被试者近1个月的睡眠质量，包含19个自评条目和5个他评条目。该量表最后1个自评条目应由家属完成，因本研究调查对象多为独自就诊，故本研究仅使用前18个自评条目进行调查，组合成7个因子，包括主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用及日间功能障碍。各因子得分范围为0～3分，各因子得分累加为PSQI总分，总分为0～21分，得分越高表示睡眠质量越差。本研究参考刘贤臣等［6］的研究，以PSQI总分>7界定为存在睡眠障碍。

1.2.2 调查方法由3名经统一培训的调查者进行问卷发放与回收，调查者先向被调查者解释调查目的和意义，征得同意后说明问卷填写方法，发放问卷后由患者自行填写，平均填写10 min。问卷现场回收后调查者仔细核对有无遗漏，如有遗漏则请被调查者当场补全。本调查发放问卷131份，回收131份，回收有效问卷131份，有效回收率为100%。

1.2.3 统计学方法本研究用EpiData 3.1软件建立数据库，经双人独立录入后进行一致性检验。采用SPSS 21.0软件进行统计分析，呈正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，计数资料以频数、构成比表示，多组间比较采用单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般资料131例患者中，女性60例（45.8%），男性71例（54.2%）；文化程度为高中以上73例（55.7%）、 初中 39例 （29.8%）、 文盲与小学 19例（14.5%）；已婚 125 例（95.4%）、丧偶 6例（4.6%）；自评医疗经济负担很重13例（9.9%）、较重26例（19.8%）、一般60例（45.8%）、还能承担22例（16.8%）、能完全承担 10 例（7.6%）；年龄 45～89岁，平均（65.70 ± 8.99）岁；病程 1～30年，平均（9.19 ± 7.19）年；空腹血糖为 4.7～18.9 mmol/L，平均（7.55± 2.10）mmol/L；餐后 2 h 血糖为4.7～30.0 mmol/L，平均（10.47 ± 3.68） mmol/L；患者最近1次糖化血红蛋白为4%～15%，平均（7.20±2.37）%。

2.2 门诊2型糖尿病患者的睡眠情况131例T2DM患者PSQI得分为0~20分，平均（7.76±4.63）分。其中61例（46.6%）患者存在睡眠问题（PSQI总分>7分）。将本研究对象的PSQI总分及各因子得分与刘贤臣等［6］研究得出的全国常模进行比较，结果显示，除了催眠药物使用因子外，其余各因子得分均高于全国常模（P<0.05），见表 1。

表1 门诊T2DM患者PSQI得分与全国常模比较（分，x±s）

2.3 门诊T2DM患者睡眠情况的影响因素分析将不同特征患者的PSQI总分及各因子得分进行比较，从总体得分来看，不同性别、医疗经济状况、病程、睡眠家族史、空腹血糖、餐后2 h血糖患者的PSQI总得分组间存在差异（P<0.05）。从7个因子比较来看，不同性别、年龄、婚姻状况、医疗经济负担、病程、睡眠家族史、空腹血糖、餐后2 h血糖的患者都有不同睡眠因子组间差异（P<0.05），见表 2。

3 讨论

3.1 门诊T2DM患者睡眠质量总体不佳糖尿病的发生、发展与睡眠障碍有着密切的关系，两者之间互为影响［7］。本研究结果显示，46.6%的门诊2型糖尿病患者存在睡眠问题，与住院T2DM患者的情况接近［8］，但低于脑卒中、食管癌患者［9-10］，高于骨质疏松、高血压患者［11-12］。表1结果显示，PSQI总分及各因子得分与全国常模比较，除催眠药物使用因子外，其余PSQI总分及其他因子得分均高于常模（P<0.05），与曹娅燕等［13］的调查结果接近。本研究中患者睡眠问题主要表现在入睡时间更长、睡眠时间短、睡眠效率低、使用催眠药物者多这些方面。我国糖尿病的防治呈现出“三低”现象，即糖尿病知晓率低、诊断治疗率低及控制达标率低。本研究门诊T2DM患者FPG达标率为50.4%，2hPG达标率为41.2%，与苗润等［14］的调查结果基本一致。分析原因：本调查中许多患者就诊仅仅是为了配和之前一样的药物，而不会与医师详细沟通近期血糖情况；且很多患者认为之前服用的药物有效果就能一直吃下去，忽视了病情是动态变化的。可见，想改变糖尿病“三低”的现状，首先要改变患者的就医理念，需要医护人员正确引导，鼓励患者及时与医师沟通病情，从而有的放矢得进行诊断和治疗，并开展有针对性的健康教育，从而控制患者血糖，进而改善患者睡眠情况。

3.2 门诊T2DM患者睡眠问题受多种因素影响

表2 门诊T2DM患者睡眠情况的影响因素分析 （分，x±s）

3.2.1 性别本研究发现，男性PSQI总分、睡眠质量与睡眠潜伏期因子得分低于女性（P＜0.05），说明女性患者更容易出现睡眠障碍，这与姚雪梅等［15］的研究结果一致。但也有研究显示，男性与女性之间并没有存在睡眠差异［16-17］。分析原因：本次调查中28%的女性年龄为45～60岁，处于更年期，雌激素分泌逐渐减少而促性腺激素增多，导致神经内分泌紊乱，从而加重睡眠障碍；此外，女性较男性更敏感，承担的家庭责任较重，容易影响其睡眠质量。有学者认为，在血糖调节受损的患者中，女性是PSQI评分高的独立危险因素［18］。故此，加强对女性糖尿病患者睡眠问题的关注，可能有利于其血糖的控制。

3.2.2 年龄本研究中，80岁以上的患者睡眠质量最差，这与很多研究［8,15］的结果一致，提示随着年龄的增长，T2DM患者的睡眠质量呈下降趋势。进入老年期后，人的松果体逐渐萎缩，能够控制睡眠的松果体素分泌降低，从而削弱了对睡眠的调节能力［19］。此外，老年人各种器官的退行性病变加上糖尿病引起的夜尿增加，会导致患者出现片断式睡眠。且老年人的精神心理问题，如思虑过多、离退休心理、社会孤立感等也会导致其睡眠质量下降。因此，护理人员应积极解决老年糖尿病患者的睡眠问题，这可能有利于其血糖的稳定。

3.2.3 婚姻状况从PSQI各因子比较来看，婚姻状况只有日间功能障碍组间存在差异（P<0.05），表现为已婚患者白天更易感到困倦或做事精力不足。可能是因为已婚患者在生活中需投入更多的精力以维持和谐的婚姻关系。由于本组研究对象中丧偶仅有6例，离婚、未婚和分居均无，或许会因样本量过少而不能充分说明问题，须进一步研究佐证。

3.2.4 医疗经济负担一旦确诊糖尿病，患者需进行终生治疗，而长期药物治疗、定期血糖监测等措施带来的固定经济负担，使得负担很重的患者心理压力增大，易导致睡眠质量的下降［20］。本研究主观认为医疗经济负担很重的患者睡眠较差（P＜0.05）。医疗经济负担很重对睡眠的影响具体表现在入睡时间长、睡眠效率低这两方面。但国内有研究者认为，家庭人均年收入>50 000元的患者睡眠情况反而较差［21-22］，原因在于其从事的工作往往是有更大的社会责任与职业压力。造成结果不同的原因可能是提问方式不同，且本研究调查对象多为退休人员，而该文献［21-22］中研究对象大部分是在职者，因此造成了结果差异。因此，护理人员应加强健康教育，让患者认识到积极控制血糖不仅可以减少并发症的发生，也是减少医药花费最根本的办法。

3.2.5 糖尿病病程有学者认为，糖尿病病程是决定T2DM患者睡眠质量和睡眠效率的重要因素［23］。由于糖尿病病情迁延，长期疾病困扰和躯体不适等会使患者产生心理应激，致使睡眠问题产生［17］。本研究结果发现，病程处于6～10年的患者总体睡眠情况最差（P<0.05），具体体现在主观睡眠质量差、睡眠障碍等方面。而病程多于11年的患者，其睡眠质量反而要好。分析原因可能是病程在6～10年时患者易出现并发症增多的现象，患者对未来的担忧也随之加重，各种睡眠不适情况也逐渐增多。而超过11年病程的患者已经接受了患病的事实，也掌握了疾病自我管理的方法。对于不同病程的患者，护理人员可以鼓励乐观向上的患者成为志愿者引导消极悲观的病友，通过同伴教育的方式传递正能量，帮助其面对睡眠问题。

3.2.6 睡眠家族史国外有文献证实，睡眠障碍是一种高度遗传的疾病［24］。除了基因问题，有文献报道，失眠亲属对失眠的负性情绪会影响患者，潜移默化中夸大了失眠带来的影响，使得患者出现睡眠问题［25］。本调查中，有睡眠问题家族史患者的PSQI得分比无家族史高，且前者的睡眠时间更短（P<0.05）。因此，健康教育不仅要面向患者，还应扩大受众群体，让教育走进家庭，使与患者相关的成员共同受益。

3.2.7 血糖睡眠障碍可导致T2DM患者的血糖调节异常，血糖升高引起的一系列糖尿病症状或并发症也会加重睡眠障碍［26-27］。糖尿病持续的高血糖状态及血糖波动会对脑血管、神经、细胞等造成损伤，并扰乱调节睡眠-觉醒节律的神经，外加一系列糖尿病症状或并发症的影响，从而导致睡眠问题［28-29］。本研究发现，无论是FPG还是2hPG，只要血糖控制得当，其睡眠质量会提高，睡眠问题也相对较少；且2hPG影响的睡眠因子数量要多于FPG。这提示，对所有糖尿病患者来说，FPG和2hPG的控制同样重要；对于有睡眠问题的患者，控制2hPG更为重要。在健康教育时，要向患者强调改善睡眠问题的措施中，血糖控制是根本，血糖稳定才能提高患者的睡眠质量。

4 小结

综合医院门诊2型糖尿病患者的睡眠障碍发生率高，影响患者睡眠的因素诸多。护理人员在门诊随访过程中，应注重睡眠障碍的早期评估和筛查，结合患者特点开展有针对性的健康教育，提供个体化的教育方案，有助于患者的血糖控制，从而改善其睡眠质量、提高生活质量。本研究中未发现并发症与PSQI总分及各因子组间存在差异，可能与调查项目为患者自述、样本量少等有关；研究通过便利抽样法确定研究对象，覆盖面不够广，且样本量有限；在问卷填写过程中，69.5%的患者不了解自己的糖化血红蛋白（HbA1c）检查结果，造成数据缺失。今后可进一步扩大样本量，结合病史信息收集更多患者的疾病客观资料，以进一步探讨影响门诊2型糖尿病患者睡眠质量的因素。