针刺内关穴改善稳定型心绞痛患者结局指标的Meta分析

马 创 ，魏 甜 ，田 蓓 ，3，姚淑媛 ，李炫桦

(1.上海中医药大学，上海 201203；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032；3.上海健康医学院附属周浦医院，上海 201318)

稳定型 心绞 痛 （stable coronary angina disease，SCAD）是冠状动脉供血不足而出现暂时、急剧的心肌缺血缺氧，从而导致持续时间较短、呈阵发性或压榨性的胸前区疼痛为主的一种临床综合征［1-2］。国内相关报道显示,每年平均有340万40岁以上的人受稳定型心绞痛影响，患病率为9.6%，且与主要心血管事件和心源性猝死的风险增加有关［3-4］。目前，稳定型心绞痛的治疗方法主要包括内科保守治疗、PCI及冠状动脉旁路移植术等，其治疗成本高，且未明显降低心血管不良事件的发生率。有多项研究显示，西医治疗联合中医药治疗稳定型心绞痛,能够有效减少患者心绞痛的发作次数，预防心肌梗死、猝死、心力衰竭等不良心血管事件的发生，改善患者生活质量［5-7］。目前，中医针刺治疗心绞痛使用频次最高的穴位为内关穴［8］。但针刺内关穴治疗稳定型心绞痛患者疼痛症状的相关研究多为小样本研究，研究结果说服力欠缺。本研究拟通过M eta分析系统评价针刺内关穴对稳定型心绞痛患者疼痛相关的影响，以期为临床实施稳定型心绞痛患者中医护理操作提供循证依据。

1 方法

1.1 文献检索策略制订由研究者检索PubMed、MEDLINE、Cochrane L ibrary、Web of Science、 中国知网、维普中文期刊数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库，检索时间为建库至2018年12月31日。在PubMed的MeSH词表和中文医学主题词表（CMeSH）中获得检索词的正确表达方式，并采用主题词、自由词相结合的方式制订检索策略。英文检索策略 ： （cardiovascular disease OR heart disease OR myocardial ischemia OR angina pectoris OR chest pain OR stable coronary heart disease）AND （acupuncture OR acupuncture therapy） AND （Neiguan OR Neiguan acupoints）。中文检索策略：（心血管疾病OR心脏病OR心肌缺血OR心绞痛OR稳定型心绞痛OR胸痛）AND（针灸疗法OR针刺）AND（内关OR内关穴）。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准①研究类型：随机对照研究。②研究对象：疾病诊断为稳定型心绞痛，有明确的心绞痛评价指标。③干预措施：观察组为针刺内关穴；对照组治疗措施包括针刺他经穴位或等待治疗。④结局指标：心绞痛的发作次数，心绞痛疼痛程度，西雅图心绞痛量表评分。

1.2.2 排除标准未公开发表的文献；原始资料不完整；观察组及对照组基础治疗方法不同；动物实验。

1.3 文献筛选与资料提取由2名研究者根据文献纳入与排除标准独立进行文献筛选，并在阅读全文后进行资料提取。采用自行设计的资料汇总表提取资料，包括纳入研究的作者及年份，研究类型，样本量，针刺的类型、时间、频次以及持续时间，观察组与对照组的结局指标。

1.4 文献质量评价由2名经过培训的研究者独立按照Cochrane Handbook（5.1.0）质量评价清单进行文献质量评价，共7个评价条目：随机序列的产生；对随机方案的分配隐藏；对研究对象及干预者实施盲法；对结果测评者实施盲法；结局指标数据的完整性（失访情况）；选择性报告研究结果的可能性；其他方面的偏倚来源。每个评价条目按照风险低、风险高、不清楚进行3级评价。2名研究者将评价结果进行比较，对于有异议的条目进行讨论，若无法达成共识，则邀请经过培训的第3名研究者参与讨论，最终形成3级文献质量等级。A级：完全满足上述标准，发生各种偏倚可能性最小；B级：部分满足上述质量标准，发生偏倚可能性中度；C级：完全不满足上述质量标准，发生偏倚可能性高。

1.5 统计学方法采用RevMan 5.3软件进行M eta分析。连续性变量采用相同评测工具，采用样本均数±标准差进行分析，计算95%的可信区间。通过χ2检验确定研究间是否存在异质性，若 I2＜50%、P＞0.1，则采用固定效应模型进行分析；若I2≥50%、P≤0.1，说明存在异质性，则选择随机效应模型进行分析。以P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果初步共检索出1 392篇文献，经NoteExpress查重后删除190篇，阅读摘要后删除不符合纳排标准的文献1 113篇，阅读全文后剔除不包括内关穴的文献49篇，剔除结局指标不包括疼痛的文献33篇，最终纳入7篇文献（英文文献1篇［9］、中文文献6篇［10-15］）。 纳入的 7篇文献样本量30～186例，合计846例，其中观察组419例、对照组427例。纳入文献的基本特征及文献质量等级，见表1。

2.2 针刺内关穴对稳定型心绞痛患者结局指标的M eta分析结果

2.2.1 心绞痛发作次数纳入的7篇文献［9-15］均将心绞痛发作次数作为结局指标，异质性检验提示存在较高的异质性（I2≥50%、P＜0.1），故选择随机效应模型进行分析，结果显示，两组间心绞痛发作次数比较差异有统计学意义［Z=62.58，MD=-4.93，95%C I（-5.08，-4.77），P＜0.000 01］，见图 1。

2.2.2 心绞痛疼痛程度 纳入的7篇［9-15］文献均报道了心绞痛疼痛程度（VAS评分）为研究结果的指标，异质性检验提示存在较高的异质性（I2≥50%、P＜0.1），故选择随机效应模型进行分析，结果显示，两组间心绞痛疼痛程度比较差异有统计学意义［Z=21.20，MD=-0.48，95%CI（-0.53，-0.44），P＜0.000 01］，见图 2。

2.2.3 西雅图心绞痛量表评分本研究纳入的文献中共有4篇文献［10,12-13,15］以西雅图心绞痛量表评分作为结局指标。西雅图心绞痛量表共包括躯体活动受限度、心绞痛稳定状态、心绞痛发作频率、治疗满意度及疾病认知度5个维度，本研究就这5个维度分别进行M eta分析，结果见图3。①躯体活动受限度：异质性检验认为4项研究的同质性较好（I2=0、P=0.99），故采用固定效应模型进行分析，结果显示组间躯体活动受限度比较差异有统计学意义［Z=3.25，MD=-3.28，95%CI（-5.26，-1.30），P=0.001］。 ②心绞痛稳定状态：各项研究间存在较高的异质性（I2≥50%、P＜0.01），故选择随机效应模型进行分析，结果显示组间心绞痛稳定状态比较差异有统计学意义［Z=19.80，MD=-29.23，95%CI（-32.12，-26.33），P＜0.000 01］。③心绞痛发作频率：异质性检验认为4项研究的同质性较好（I2=0、P=0.74），故采用固定效应模型进行分析，结果显示两组心绞痛发作频率比较差异有统计学意义 ［Z=10.33，MD=-9.05，95%CI（-10.77，-7.33），P＜0.000 01］。④治疗满意度：异质性检验认为4项研究的同质性较好 （I2=19%、P=0.29），故采用固定效应模型进行分析，结果显示两组治疗满意度比较差异有统计学意义 ［Z=11.44，MD=12.49，95%CI（-14.68，-10.29），P＜0.000 01］。⑤疾病认知度：异质性检验认为4项研究的同质性较好（I2=0、P=0.97），故采用固定效应模型进行分析，结果显示两组疾病认知度比较差异有统计学意义［Z=3.01，MD=-4.11，95%CI（-6.79，-1.43），P=0.003］。

表1 纳入文献的基本特征及质量等级

图1 针刺内关穴对稳定型心绞痛患者心绞痛发作次数的M eta分析结果

图2 针刺内关穴对稳定型心绞痛患者心绞痛疼痛程度的M eta分析结果

图3 针刺内关穴对稳定型心绞痛患者西雅图心绞痛量表各维度评分的M eta分析结果

3 讨论

3.1 针刺内关穴对稳定型心绞痛患者心绞痛发作的影响研究结果显示，针刺内关穴组较对照组能更好地减少稳定型心绞痛患者的发作次数（P＜0.05）,在西雅图心绞痛量表中，观察组患者心绞痛发作频率低于对照组（P＜0.05），使患者趋于心绞痛稳定状态（P＜0.05）。故护理人员在临床工作中应积极配合医师实施针刺内关穴治疗，以减少稳定型心绞痛患者的心绞痛发作次数，使心绞痛趋于稳定状态。有研究显示，预计到2030年，将有超过2 300万人死于心血管疾病［16］。国外有研究表明，维生素D缺乏与稳定型心绞痛发作有关［17］。护理人员可采用中医辨证施膳对稳定型心绞痛患者进行饮食干预，同时指导患者增加富含维生素D的食物。亦有研究表明，冠心病患者心绞痛发生存在性别差异，一般男性高于女性［18］。国内外心血管疾病二级预防中提倡以运动为主，如通过制订运动处方［19］、瑜伽［20］、太极拳［21］等方式进行疾病二级预防。因此，护理人员在稳定型心绞痛患者接受针刺内关穴治疗基础上，强化饮食指导以促进患者维生素D的摄入，并指导患者根据自身情况增加适宜的运动，以进一步改善患者生活质量。

3.2 针刺内关穴对稳定型心绞痛患者疼痛程度的影响M eta分析结果显示，针刺内关穴组更能有效缓解心绞痛发作时的疼痛强度（P＜0.05），在西雅图心绞痛量表中，观察组接受针刺内关穴治疗能够更有效改善患者躯体活动受限度（P<0.05）。可见，针刺内关穴对缓解稳定型心绞痛患者疼痛、改善其功能状态方面具有一定作用。国内有研究表明，“辨证”与“辨体”在心绞痛患者中存在异同，且体质与冠心病患者的疾病发生密切相关［22］。冠心病患者心绞痛的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关［23］。中国传统医学包括针刺、艾灸、穴位敷贴、推拿、传统功法（太极拳、八段锦）等［23］多种治疗手段。且中国传统医学被证实在缓解心绞痛患者疼痛程度、提高生活质量、减少术后并发症及改善不良心血管事件等方面有一定优势［24］。 亦有学者将艾灸［25］、热敏灸［26］等应用在冠心病患者心脏康复中，取得较好效果。因此，在中医治疗稳定型心绞痛患者中，不应该局限于针刺研究，护理人员也可探讨其他中医护理技术对稳定型心绞痛患者疼痛的改善效果，以期能为患者提供多维度的中医治疗。

3.3 针刺内关穴对稳定型心绞痛患者疾病认知及治疗满意度的影响由图3可见，观察组在提升稳定型心绞痛患者治疗满意度及疾病认知度方面均优于对照组（P＜0.05）。辨位循经是指以经络辨证为主体、以部位辨证为重点，进行辨证取穴的方法。本研究纳入的文献均是在辨位循经思想指导下进行针刺操作，且针刺内关穴操作简单、作用明显、不良反应少，故针刺内关穴的治疗满意度得到患者及家属的认可。对此，护理人员可结合M eta分析结果开展更多辨位循经的中医护理操作，以缓解稳定型心绞痛患者的疼痛症状，开展疾病相关知识以及中医护理技术应用等健康教育，推广中医护理技术在慢病管理中的应用。

3.4 研究文献异质性分析本研究纳入文献在心绞痛发作次数、心绞痛疼痛程度及心绞痛稳定状态3个结局指标方面存在较大异质性。分析原因可能为以下3个方面：心绞痛发作次数的异质性，可能是各研究时间长短不一，造成次数统计时差别较大，加之患者对疼痛敏感度的差异，故异质性较大；心绞痛疼痛程度方面，去除姚萍［12］的研究后心绞痛疼痛程度的异质性消失（I2＝3%、P=0.40），去除其他文献则无影响；心绞痛稳定状态方面，去除姚萍［12］的研究后心绞痛稳定状态的异质性消失（I2＝0、P=0.86），去除其他文献则无影响，可能与该项研究干预时间少有关。

4 小结

本研究通过M eta分析得出，针刺内关穴能够减少稳定型心绞痛患者心绞痛发作次数并增加其稳定状态，减轻心绞痛发作时的疼痛程度及缓解患者躯体活动受限度，提高患者治疗满意度及疾病认知度。研究结果可为护理人员应用中医护理技术对稳定型心绞痛患者进行有效的疼痛管理提供依据。今后可进一步在纳入文献广度、文献质量评价方面予以强化，以期能够形成更具说服力的循证证据供临床使用。