住院患者参与健康照护评价指标体系的构建

惠艳红，耿晴晴，陈红霞，王冬梅，成 燕

（中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院，山东 淄博 255300）

随着医学模式的转变，“以患者为中心”的理念深入人心，患者作为医疗活动最直接、最核心的参与者，其作用越来越受到重视［1］。有研究证实，患者在协助诊断、安全用药及控制感染等方面发挥了积极的作用［2］。患者参与不仅能够预防差错、提高患者的依从性、改善患者的临床结局［3］，还能提高医患双方的满意度、改善医患关系［4］，甚至在优化医疗资源、强化卫生保健系统责任和提高卫生保健质量方面都具有不可忽视的作用［5］。多项研究亦表明，患者对自身参与健康照护的意愿较高，但参与的内容及方式缺乏统一的标准，使得无法全面评估患者的参与需求和参与现状，不利于患者参与健康照护工作的实施和管理［6-11］。本研究以“患者参与患者安全”理论框架［2］和“知-信-行”模式为理论基础，通过德尔菲法构建住院患者参与健康照护评价指标体系，以期为患者提供参与健康照护的指导，从而提高患者参与健康照护的行为。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象于2019年1—2月，选择来自山东省10所三级甲等医院和2所高等护理院校的专家21名。入选条件：从事护理教育、临床护理、护理管理等工作15年以上；中级以上职称；熟悉住院患者参与健康照护相关知识；自愿参与本研究，并认真填写专家函询问卷及反馈意见。1名专家因对调查内容的熟悉程度选择“不太熟悉”而未进入第2轮函询，本研究共有20名专家完成了2轮专家函询。20名专家中，主任医师2名（10.00%）、副主任医师 6名（30.00%）、主任护师 3名（15.00%）、副主任护师7名 （35.00%）、副教授2名（10.00%），博士 2 名（10.00%）、硕士 7 名（35.00%）、本科11 名（55.00%），工作年限为 15～35 年，平均（23.00±3.43）年。

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组研究小组由主任护师1名、副主任护师1名、主管护师2名、护师1名组成，小组成员均具有多年临床护理或护理管理经验。小组成员负责拟定指标体系初级条目、设计专家函询问卷、邀请函询专家，并收集、汇总、整合专家函询结果。

1.2.2 编制函询问卷通过前期文献回顾、质性访谈和小组讨论初步拟定住院患者参与健康照护评价指标体系，包括3个一级指标、17个二级指标及52个三级指标。在此基础上编制专家函询问卷，问卷包括3部分：研究目的、意义及填表注意事项等问卷说明；问卷正文主要为专家函询的主体部分，包括各级指标及相应的修改意见栏，每个指标采用Likert 5级评分法，按照“不重要”到“非常重要”依次赋值1～5分；专家基本资料及专家对研究问题的判断依据和熟悉程度，熟悉程度从很不熟悉到很熟悉分别赋值 0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分，判断依据在实践经验、理论分析、从同行处了解、直观感觉4个方面分别量化赋值。

1.2.3 实施专家函询本研究共实施了2轮专家函询，均由研究小组成员通过面呈或电子邮件的方式发放和回收专家函询问卷。第1轮专家函询问卷回收后，根据专家提出的修改意见，小组成员整理、分析、讨论，并以重要性赋值均数＞3.50、变异系数＜25%为指标筛选标准［12］，对部分指标进行修改、增加和删除，形成第2轮函询问卷。第2轮专家函询意见基本趋于一致，即结束专家函询。

1.2.4 统计学方法数据通过Excel 2007录入，采用SPSS 20.0软件进行统计分析。以专家积极系数、权威系数、专家意见的集中程度和协调程度评价函询结果的可靠性和代表性。其中，专家积极性采用问卷有效回收率和专家参与率表示；专家权威性根据判断依据及熟悉程度计算得出；专家意见集中程度用指标重要性赋值均数和标准差表示，协调程度釆用变异系数和肯德尔和谐系数（Kendall′s W）表示，以 P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 专家积极性和权威性第1轮专家函询共发放问卷21份，回收21份，回收有效问卷20份，专家积极系数为95.24%；第2轮专家函询发放问卷20份，回收20份，回收有效问卷20份，专家积极系数为100.00%。2轮函询分别有12名、3名专家提出了建议，专家参与率分别为60.00%、15.00%。第1轮专家函询判断系数为0.84，熟悉程度为0.94，权威系数为 0.89；第2轮专家函询判断系数为0.90，熟悉程度为0.96，权威系数为0.93。

2.2 专家意见集中程度和协调程度本研究两轮专家函询的各级指标重要性赋值均数均＞3.5、变异系数均＜25%，表明专家意见趋于一致。两轮专家函询的协调程度，见表1。

2.3 专家函询结果第1轮专家函询中有12名专家提出了25条修改意见，研究小组经分析讨论后最终增加了12个指标、修改了6个指标、删除了6个指标。①增加指标：专家认为一级指标“诉求性参与”内容仅仅涉及患者诉求方面的行为，故修改为“监督质询的参与”，该级指标下增加“患者安全保障的参与”与“医疗行为监督的参与”2个二级指标及8个三级指标；二级指标“自我照护的参与”中增加三级指标“主动寻求社会支持”；二级指标“康复锻炼的参与”中增加三级指标“积极获取功能锻炼相关知识”。②修改指标：将“我会向医护人员说明自己过去的疾病及诊治信息”修改为“向医护人员提供自己过去的疾病史及过敏史”；将“对疾病诊治有疑问或想了解相关信息时,我会询问医护人员”修改为 “对疾病诊治有疑问或想了解相关信息时,主动寻求专业帮助”；将 “主动观察自己的病情变化”中的“主动观察”改为“密切关注”；将“看完急诊/门诊后，通过综合考虑，我自己决定是否要住院”改为“感到身体不舒服时，综合考虑后做出住院选择”；将“如果错过治疗护理，我会提醒医护人员”改为“及时发现和主动报告治疗/检查/护理中存在的安全问题”；将“对护士发放的药物进行核对”改为“对自己应用的药物进行查对”。③删除指标：删除二级指标“疾病知识学习的参与”及其2个三级指标，并将其修改为三级指标“主动通过网络、咨询、医护人员、病友处学习疾病相关知识”，置于二级指标“自我照护的参与”下；删除“我希望医师在为我更换新药或停药时，能够征求我的意见”“了解各项检查的准备、配合要点、检查地点及注意事项”“了解特殊检查的目的和意义、检查前后注意事项”3个三级指标。第2轮专家函询时，专家对各指标意见的集中程度高，未对指标内容进行修改。经小组讨论后最终形成的住院患者参与健康照护评价指标体系，共包括3个一级指标、18个二级指标及58个三级指标，见表2。

表1 两轮专家函询的协调程度

3 讨论

3.1 构建住院患者参与健康照护评价指标体系的意义随着全球对患者安全问题的关注和消费者权益运动的兴起，患者对自身权利的认识日益觉醒，参与权作为保护患者安全和人权的重要措施之一，在卫生健康领域引起了广泛的关注［13］。患者参与健康照护的意愿已成为一种现实需要［14］。作为医疗活动的直接利益方，患者参与健康照护不仅是患者的权利，也是其义务之一。就疾病感受而言，患者永远是最权威和最有发言权的，但也是长期以来被忽视的重要资源。患者在提供病情、预防不良事件、参与决策和照护等方面的作用是不可替代的［15］。对患者参与健康照护的探讨不应局限于“应不应该参与”的问题，而是该侧重于“如何参与”以及“参与效果”的思考［16］。因此，构建住院患者参与健康照护评价指标体系就显得尤为重要，通过该指标体系能全面、客观地评价住院患者参与健康照护的行为，为医院制订患者参与健康照护方案、提高医疗质量奠定基础，为推行患者参与健康照护实施策略提供参考。

3.2住院患者参与健康照护评价指标体系的科学性分析 选择具有代表性的专家是应用德尔菲法进行研究的关键环节［17］。考虑到专家意见的代表性和全面性，本研究选取来自三级甲等医院和高等护理院校的从事医疗、护理教育、临床护理及护理管理的专家共20名，所有专家均具有副高级及以上职称，学历、工作年限等也均可说明其具有良好的学术代表性。问卷的有效回收率大于70%，则表明专家积极性较好［18］。本研究两轮函询的问卷有效回收率分别为95.24%、100.00%，专家提出建议的参与率分别为60.00%、15.00%，说明专家的积极性较高。专家权威系数＞0.8，则表示专家对内容的选择有较大把握［19］。本研究两轮函询的专家权威系数分别为0.89和0.93，表明函询专家具备丰富的理论知识和实践经验，具有较高的权威性。经过两轮专家函询后，所有指标重要性赋值均数>3.50、变异系数<25%，说明专家的意见趋于一致。通过计算肯德尔和谐系数及对其进行显著性检验，可以评价函询专家对各指标评价结果的一致性程度［20］。本研究2轮专家函询各级指标的肯德尔和谐系数为0.391~0.441，且显著性检验P＜0.05，验证了函询结果的可靠性。

3.3 住院患者参与健康照护评价指标体系的内容分析指标权重是指标重要性和作用大小的数字指标，合理的权重设置对指标体系的构建起着重要作用［21］。本研究中3个一级指标的权重分别为0.562、0.316、0.122。 可见，“照护性参与”指标权重最大，这与李晓芳［22］、李娟［23］、杨青美［24］的研究结果一致。 这可能是因为照护性参与行为涉及的医学专业知识较少，患者参与的可能性大；而且随着“以患者为中心”理念的深入以及患者权利意识的苏醒，患者参与自身健康照护的意愿也越趋强烈。因此，医护人员特别是经常与患者接触的护士，应积极鼓励患者的这类参与行为，充分发挥患者的重要作用，以实现患者自身照护能力提升。其次是“决策性参与”指标，其中二级指标“就医决策的参与”权重分最高，这可能是因为患者在感知到患病后会产生就医的需要，进而激发其去寻求医学帮助、做出就医的决策，包括决定是否就医、去哪家医院就诊及选择哪个医师等。而二级指标 “诊疗决策的参与”“用药决策的参与”“手术决策的参与”“出院决策的参与”权重稍低，可能是与患者需要充分了解疾病及其诊疗的相关信息才能做出如上决策有关；但由于医患间信息不对称，加之患者缺乏医疗知识，在短期内很难全面掌握疾病的诊断和治疗信息，使得患者参与这些方面的决策意愿差异较大。因此，医护人员应审慎地引导患者参与决策，在诊疗过程中用易于理解的话语向患者及家属解释说明疾病及诊疗相关信息，帮助患者尽可能全面理解疾病相关信息，同时倾听患者的需求和想法，进而指导患者结合自身的偏好和实际情况作出最有利于自己的决策。“监督质询的参与”指标的权重最低，分析原因：一方面，患者信任医护人员的专业素养；另一方面，患者认为这类行为可能会挑战医护人员的“权威”或者破坏医患关系的和谐。根据住院患者参与健康照护评价指标体系的内容特点，医护人员首先应评估患者参与健康照护的意愿和需求，结合临床实际，有针对性地引导患者理性参与，积极鼓励患者参与治疗照护，审慎支持患者参与决策，理性看待患者参与监督质询。

表2 住院患者参与健康照护评价指标体系

续表2 住院患者参与健康照护评价指标体系

4 小结

本研究通过德尔菲法构建了住院患者参与健康照护评价指标体系，共包括3个一级指标、18个二级指标及58个三级指标。本研究方法科学、指标结构合理，具有一定的可操作性，能够为进一步制订患者参与健康照护方案提供依据。本研究函询专家均来自山东省，存在一定的地域局限性。今后研究将进一步扩大函询专家范围，对指标体系进行完善，并将构建的指标体系进行临床应用研究，以验证该评价指标体系的科学性、客观性和可操作性。