肺保护通气策略在右胸入路胸腔镜胸腺切除术中的应用效果

陈何伟 杨艳超 潘晓伟 潘祖林 陈艺匀

石家庄市第一医院为重症肌无力治疗特色医院，开展不同入路胸腺切除手术多年，积累了大量的病历资料。本研究对40例经右胸入路行胸腔镜胸腺切除术的MG患者的病历资料进行整理分析，探讨肺保护通气策略在右胸入路胸腔镜胸腺切除术中的安全性及应用效果，为围术期麻醉管理提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择石家庄市第一医院2017年1～6月经右胸入路行胸腔镜胸腺切除术的MG患者40例，其中男17例，女23例；年龄23～68岁，平均年龄(39.7±17.1)岁；体重(65.5±11.3)kg，身高(163.7±15.3)cm；体重指数(BMI)18.5～23.9 kg/m2；病程20 d～17年。临床分型(Osserman)：ⅡA型7例，ⅡB型23例，Ⅲ型5例，Ⅳ型5例。患者随机分为肺保护组(PV组)和常规通气组(CV组)，每组20例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般情况 n=20

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；②年龄20～70岁。

1.2.2 排除标准：①患有严重高血压、心脏病及过度肥胖者；②存在严重的气道病变如气管炎、哮喘、肺心病者；③ MG患者伴有胸腺瘤>5 cm者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方式：患者入室后建立静脉通道，行心电图(ECG)、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(PETCO2)监测。麻醉诱导，咪达唑仑0.08 mg/kg，舒芬太尼3 μg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，罗库溴铵1 mg/kg。在可视喉镜下插入左双腔管，导管型号为35～39G，确定导管位置后固定。采用压力控制通气(PCV)。设定吸呼比(I∶E)1∶1.5，吸入氧浓度(FiO2)100%，氧流量为2 L/min。胸腔镜置入时，改为单肺通气，肺保护组(PV组)采用肺保护通气策略模式，潮气量(VT)6 ml/kg+呼气末正压通气(PEEP) 5 cm H2O+手法肺复张+限制气道平台压(Pplat)≤30 cm H2O。常规通气组(CV组)患者术中采用标准潮气量(VT)10 ml/kg，术中根据PETCO2和血气数值来调整呼吸频率(f)。

1.3.2 患者均行右锁骨下静脉穿刺置管，用于输液和CVP监测。常规桡动脉穿刺置管，用于术中监测动脉血压和血气分析。术中采用全凭静脉麻醉维持，丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1持续泵注，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,右美托咪定1 μg/kg负荷量，10 min 后0.5 μg·kg-1·h-1维持量，恒速泵注，根据手术需要调节丙泊酚，瑞芬太尼用量，维持麻醉深度。胸腔镜退出前，充分膨肺2次(手法肺复张)。术毕，拔出双腔气管导管，重新插入单腔气管导管，患者带气管导管手控呼吸回病房，上呼吸机维持呼吸，患者清醒、肌力、吞咽完全恢复后拔掉气管导管。

1.4 观察指标 本研究观察指标分为4个时间点，T1双肺通气(TLV)5 min，T2单肺通气(OLV)30 min，T3单肺通气(OLV)60 min，T4 单肺通气结束后10 min。在4个时点分别抽取动脉血进行血气分析，根据肺泡-动脉氧分压差(A-aDO2)数值，用公式计算呼吸指数(RI)，呼吸指数RI=PA-aO2/PaO2。监测记录气道峰压(Pmax)，并根据公式Cdyn=VT/(Pmax-PEEP)计算出肺动态顺应性，不加PEEP时，按PEEP=0。同时计算低氧血症(SpO2≤92%)的例数及发生率。

2 结果

2.1 2组各时点动脉血气值、RI变化 T1、T4时点，2组pH值、PaCO2、PO2、A-aDO2和RI比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2、T3时点，2组pH值均降低，PV组略低于CV组，差异无统计学意义(P>0.05)。与CV组比较，PV组PaCO2、PO2均高于CV组，A-aDO2、RI均低于CV组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 2组各时点Pmax、Cdyn、f、PETCO2的变化及低氧血症发生情况比较 T1、T4时点，2组Pmax、Cdyn、f、PETCO2和低氧血症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2、T3时点，与CV组比较，PV组Pmax低于CV组， Cdyn高于CV组，呼吸频率(f)高于CV组，PETCO2高于CV组，低氧血症例数及发生率低于CV组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

重症肌无力是一种随意肌波动性无力为症状的自身免疫性疾病[1]。胸腺可经多种途径参与重症肌无力发病[2]。所以胸腺切除成为治疗重症肌无力的主要方法之一。胸腺扩大切除术可以使多数重症肌无力患者肌无力症状得到较好缓解。随着胸腔镜技术的发展，经右胸入路胸腔镜胸腺切除在国内外已广泛应用[3]。该类手术需要插入双腔气管导管，术中单肺通气给胸内手术提供良好的操作环境。但是术中单肺通气(OLV)时，容易出现通气/血流比例失调，肺内分流增加，导致患者低氧血症[4]。Russell等[5]对低氧血症的综合评定标准是SpO2≤92%，持续>20 s。胸科手术全身麻醉单肺通气期间脉搏血氧饱和度低于95%，预示发生缺氧的风险增加，麻醉管理应及时予以干预处理[6]。为维持较高的血氧分压，常采用接近双肺通气的大潮气量通气，大潮气量通气可能引起肺泡过度膨涨。另外全身麻醉降低肺功能残气量(FRC)，甚至发生肺不张。机械通气时大潮气量、大PEEP、呼吸比例失调等均可导致肺泡上皮损伤，出现容积伤、气压伤、肺不张及生物伤等肺损伤[7]。因此实施单肺通气期间，我们采用肺保护通气策略，来探讨肺保护通气策略对患者的应用效果。

表2 2组各时点动脉血气值、RI变化

表3 2组各时点Pmax、Cdyn、f、PETCO2的变化及低氧血症情况

肺保护通气策略是指在维持适当氧合的前提下，防止肺泡过度扩张和使萎陷肺泡重新开放，降低急性肺损伤(VILI)的发生，保护和改善肺功能、减少肺部并发症。临床常结合小潮气量、PEEP和肺复张策略(RM)单独或联合应用达到肺保护效果[8]。A-aDO2是反映肺换气功能的指标，在通气/血流比例失调、弥散功能障碍、或肺内分流增加时，A-aDO2增高[9]。RI反映肺弥散功能的主要指标，可较准确反映肺损伤的程度，其数值越高，肺损伤越严重。本研究PV组采用潮气量6 ml/kg、PEEP 5 cm H2O、关胸前手法肺复张2次及限制气道平台压(Pplat)≤30 cm H2O。结果显示PV组PO2高于CV组，A-aDO2、RI低于CV组，与保护性肺通气策略能够明显改善患者的肺顺应性和氧合功能的观点[10]相吻合。PaCO2高于CV组，pH值低于CV组说明小潮气量会造成通气不足，部分CO2蓄积，出现呼吸性酸中毒倾向。虽然小潮气量可以防止肺泡过度膨胀，防止气压伤、容量伤。但是会引起肺不张，而PEEP和RM能够很好的预防肺泡塌陷和肺不张，提高组织氧供。PEEP可以使呼气末肺泡扩张，改善通气/血流比值，改善氧合。RM可以快速恢复肺容量，改善患者氧合和肺顺应性[11]。CV组大潮气量使得胸内压较高，使肺容积减少，通气/血流比例失调，肺内分流增加，导致A-aDO2增高。同时引起RI较高。PV组Pmax低于CV组， Cdyn高于CV组，说明PV组小潮气量通气可有效降低气道峰压和气道阻力，减少高气道压和高潮气量所造成的肺损伤。

本研究显示2组术中Cdyn均有降低，但是标准通气(CV)组低于肺保护(PV)组。PV组氧饱和度更高，肺动态顺应性波动更小，说明肺保护性通气策略可以明显改善肺顺应性和氧合能力[12]。其中对呼吸力学及肺氧合功能的改善更为明显[13]。越来越多的研究表明肺保护性通气策略相比传统通气模式能明显减少患者术中气压伤，有效提高患者的氧合并提高其动态肺顺应性，并最终改善患者的预后[14-16]。

综上所述，在右胸入路胸腔镜胸腺切除术中应用肺保护通气策略，相对于传统大潮气量通气，可显著提升脉搏血氧饱和度，减轻肺内分流，改善肺动态顺应性，同时避免气道压力过高造成肺损伤。