尿管腹部外固定法对PVP术后患者肉眼血尿发生率的影响

史蕾 徐辉 陈军肖 马丽 刘姣姣 张琳 耿连霞

前列腺增生是最常见的引起中老年男性排尿困难的疾病，超过1/2的60岁男性伴有增生，随着年龄的增长，发病率亦逐年升高。前列腺绿激光汽化术(greenlight photoselective vaporization of the prostate，PVP)是目前治疗常用的手术方式[1]。术后为了预防血块堵塞尿管，需留置三腔尿管进行持续膀胱冲洗，保证尿管引流的通畅，尿管的安全性对于患者的康复尤为关键，对此临床常采用尿管外固定法[2]。目前PVC术后时常选取大腿上侧上1/3处进行尿管的外固定，随着快速康复理念在临床的推进，患者术后回房即开始早期活动，术后活动量明显增加[3]，患者床上翻身活动或下床行走时，常会导致尿管受牵拉，产生尿道内移动，增加尿管与尿道壁及膀胱壁的之间机械性刺激，引发患者尿道口摩擦感，疼痛等不适[4]。PVP属于尿道的手术，选择合适的尿管外固定位置来避免或减少因活动引起尿道内移动，减少对前列腺处创面的机械性的摩擦，减少对患者的二次创伤，减少尿道出血，降低患者的不适感，促进患者的康复，是现在我们临床护理人员需要急需解决的问题。有研究提倡的将患者阴茎60°角翻向下腹部的固定的方法[5]不适于尿道手术后的患者，易导致患者尿道的疼痛不适，引发二次损伤，导致出血。本研究采用改良后尿管腹部外固定法应用于PVP术后患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用目的抽样法选取2017年12月至2018年5月在我院泌尿外科行PVP的患者120例，年龄54～70岁，前列腺大小30.8～74.1 g，手术时间25～60 min。随机分为对照组58例和观察组62例。对照组：年龄(63.68±4.91)岁；前列腺大小(56.62±8.84)g，手术时间(46.70±7.10)min。观察组：平均年龄(62.72±4.97)岁；前列腺大小(56.23±9.04)g；手术时间(48.80±7.20)min。2组患者年龄、前列腺大小、手术时间等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①符合2014版泌尿外科疾病诊疗指南诊断前列腺增生的诊断标准并有手术指征的患者[1]；②治疗的手术方式为PVP；③生活能够完全自理；④年龄50～70岁；⑤沟通能力良好；⑥患者签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：①因尿潴留术前留置尿管的患者；②术前有泌尿系感染及尿液分析异常的患者；③因术后前列腺出血行二次手术的患者。

1.3 方法 2组行PVP患者均使用20号无菌硅胶三腔气囊导尿管，气囊内注水量20～25 ml，术后常规给予持续膀胱冲洗，外固定材料均采用统一C1型导管固定装置(导尿管固定专用装置)。2组患者术后均给予前列腺绿激光汽化术后常规护理，术后患者回病房即刻给予尿管外固定。(1)对照组：采用大腿外侧外固定，患者取平卧位，外固定侧大腿处于外展位，于大腿外上1/3处附近黏贴导管固定装置，使其黏贴面长轴与身体纵轴约成45°角，于尿管分叉处(尿管于尿袋连接处)固定尿管，将尿管沿大腿上侧引出，尿袋妥善固定[4]。(2)观察组：采用腹部外固定，患者取平卧位，选择拟固定侧髂前上棘与耻骨联合中点下缘连线处附近，协助患者活动同侧下肢，选择患者下肢活动不受影响的位置黏贴尿管外固定装置，尽量避开阴毛、瘢痕、炎症等，使其黏贴面长轴与身体纵轴约成45°角，选择将尿管顺阴茎下垂方向成圆弧状后反折向耻骨方向距尿道口25～30 cm尿管体外长度附近处固定，尿管沿髂前上棘引出，将尿袋妥善固定[6]。(3)2组患者均按科室统一标准停膀胱冲洗，即膀胱冲洗的速度为30滴/min后，引流液颜色为比色卡[7](内含全血浓度为8%，4%，2%，1%，0.5%，0.25%，0.125%，0.0625%，分别对应色号1,2,3,4,5,6,7,8)7号或更淡时，暂停冲洗观察，2 h后颜色无加深，停止冲洗。

1.4 评价指标 (1)患者下床活动后肉眼血尿的发生率：患者停膀胱冲洗后，将冲洗管路撤去更换为新尿袋，夹闭原尿袋管路，观察患者下床活动20 min后新更换尿袋内尿液颜色，由2名工作年限>5年的护士共同判定。(2)导尿管相关不适症状等级评分[8,9]：依据患者的主观感受，分为4个严重性等级。无感觉(评分0分)；轻度疼痛(患者不主动透露，只在询问时告知，评分1分)；中度疼痛(膀胱和尿道有不自主收缩，尿道烧灼感，尿道异物感等不适，患者主动告知，评分2分)；重度疼痛(患者情绪激动，尝试拔管，评分3分)。于PVP术后24 h，术后第2天进行评价。(3)PVP术后患者留置尿管时间：患者由手术室回病房开始计时至拔除尿管结束计时，以小时为计时单位，由责任护士进行资料的收集。(4)使用尿管外固定装置数量：患者留置尿管期间使用尿管外固定装置的个数。尿管外固定装置需要更换的标准：尿管外固定装置发生卷边，与皮肤间的黏贴面积<60%(不能保证尿管外固定的牢固性)、尿管外固定装置被尿液浸渍污染后尿管外固定装置发生脱落。

2 结果

2.1 2组患者下床活动后肉眼血尿发生率比较 观察组患者下床活动后肉眼血尿的发生率为9.68%明显低于对照组的32.76%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者下床活动后肉眼血尿发生率比较

2.2 2组患者导尿管相关不适症状等级评分比较 观察组导管不适症状等级评分结果显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者导尿管相关不适症状等级评分比较 分,

2.3 2组患者PVP术后留置尿管时间比较 观察组术后留置尿管的时长明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者使用尿管外固定装置数量比较 观察组患者使用尿管外固定装置个数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者PVP术后留置尿管时长比较

表4 2组患者使用尿管外固定装置数量比较 个,

3 讨论

3.1 PVP术后患者尿管腹部外固定法可减少活动后出血，缩短留置尿管时间，促进患者快速康复 目前我国已进入人口老龄化的快速发展阶段，前列腺增生的发病率亦逐步上升，手术是治愈前列腺增生的根本方法，PVP是目前手术治疗最常用的术式，术后出血是最常见的并发症[10]。前列腺PVP术后常有前列腺窝创面的渗血，而前列腺窝创面完全愈合需要至少1个月的时间，而前列腺创面的表面微血管再生能力强，但微血管脆性大，当前列腺体受到牵拉，摩擦后，易破裂出血，形成血尿[11,12]。为防止前列腺腺体创面渗血在膀胱内行成血块后堵塞尿管，需要用三腔尿管进行持续膀胱冲洗保证尿管引流通畅，尿管的管路安全对于患者术后康复十分重要，因而PVP术后还常采用尿管外固定法。本研究中PVP术后患者采用尿管腹部外固定法后，患者下床活动后肉眼血尿的发生率明显减少，这与尿管外固定于腹部后，患者进行活动时尿管不易受牵拉，减少了因体位改变、下床活动引起的尿管尿道内的移动，减少了因机械性摩擦所致的前列腺创面的二次损伤有关。PVP术后前列腺创面出血及血尿发生的减少可大缩短患者留置尿管的时间。PVP术后膀胱痉挛是引起前列腺创面出血及血尿发生的最常见的原因，尿管固定于腹部可极大减少因活动受牵拉，导致膀胱颈及前列腺创面受压而诱发的膀胱痉挛，患者留置尿管期间尿液颜色较大腿外侧固定法清亮，留置尿管时间明显缩短。

随着医疗技术的不断进步，目前科室PVP术后患者均无需在进行尿管的牵拉止血。PVP术后尿液颜色的变化与患者的情绪相关，肉眼血尿的发生率减少可降低患者的焦虑，增加患者活动的意愿；PVP术后部分患者因担心活动会导致尿管受牵拉引起疼痛、出血等，进而减少活动，甚至不敢活动[5]。本研究采用的尿管腹部外固定法是专门针对尿道术后的方式，经预试验发现尿管外固定于尿管外露长度为20～25 cm 时，患者可有效减少因体位改变、下床活动而导致的尿管受牵拉，便于患者早期活动，减少血尿发生率，缩短留置留置尿管时间，促进患者的快速康复。

3.2 PVP术后患者尿管腹部外固定法可增加置管期间患者舒适感 尿管外固定于大腿上侧约上1/3处时，由于患者的体型不同，变换体位时幅度亦不相同，外展预留的导管长度对于每位患者并非恰如其分，因而患者活动或进行体位变换时会受到牵拉，导致尿管时进时出尿道，增加了尿管与尿道壁及膀胱壁的摩擦。PVP术后为了减少前列腺窝的渗血，尿管气囊内充水可多达25 ml，尿管受牵拉后可导致膀胱颈部压力明显增大，引起膀胱频繁收缩，甚至血尿，患者主诉膀胱憋胀疼痛，甚至会有重度疼痛，导致患者情绪激动，尝试拔管。尿管外固定于腹部时，尿管可以顺势引出，并且患者进行活动时尿管也不易受到影响，尿管受牵拉次数减少，患者导管不适症状评分降低。有研究发现，患者采用导尿管腹部固定法可明显减少患者尿痛发生率，增加患者的舒适感[13]。赵燕晖[14]研究发现尿道手术后尿管固定于腹部，尿管牵拉痛的发生率明显下降；与本研究结果一致。

3.3 PVP术后患者尿管腹部外固定法可增加尿管固定的牢固性，可减少患者尿管外固定装置的使用量 陈月清等[15]研究发现使用尿管腹部固定法后，尿管固定装置更换周期明显延长，尿管固定的牢固性明显增加，与本研究结果一致。行PVP术患者均为老年男性，术中手术体位需采取膀胱结石位，易引起帼窝受压，术后持续膀胱冲洗会导致髂血管受冲洗液影响温度降低而减缓，这些因素均会造成下肢静脉血液淤滞，增加下肢深静脉血栓发生的风险[16]。术后为了预防下肢深静脉血栓及促进患者胃肠道功能的恢复，患者麻醉清醒后即进行床上的下肢活动，术后6 h患者无不适，协助下床活动，黏贴尿管外固定装置侧肢体外展活动可能会引起尿管牵拉、移动，尿管活动对外固定装置的黏附面形成牵拉力，致其黏性降低，甚至外固定装置部分黏贴面于皮肤分离，不能有效固定，需要更换。翻身或下肢活动时，常常会使尿管受到牵拉，导致膀胱颈及后尿道等部位受压，引起膀胱内压增大，诱发膀胱痉挛，出现导尿管周围尿液的外溢，浸渍污染尿管外固定装置，降低装置的与皮肤黏性[16]。腹部位置平坦，容易固定，尿管固定于腹部，患者下肢活动时尿管及尿管外固定装置不易受牵拉，极大减少了因膀胱痉挛而致尿管外固定装置被浸渍的机率，且固定装置黏贴面与皮肤之间固定牢固，观察组尿管外固定装置的使用量少与此有关。

综上所述，尿管腹部外固定法在PVP术后可减少活动后出血及导管不适症状，提高患者的舒适度，缩短留置尿管的时间，促进PVP术后患者的快速康复，并能增加固定牢固性，减少尿管外固定装置的使用，值得临床推广。