硬质气管镜联合电子支气管镜介入对中央大气道肿瘤的治疗及护理效果

王莉颖 汤培凤 顾赛凤 吕敏

中央气道肿瘤是指原发于气管、主支气管和右中间段支气管的病变，依据病因可分为恶性肿瘤与良性肿瘤[1]。大气道的恶性肿瘤是中央型肺癌后期最常见的结局,多数患者因肿瘤瘤体增大而出现气管管腔阻塞,严重影响患者预后[2-4]。良性的肿瘤患者，只需要将发生病变的部位切除后即可起到根治的目的[5]。随着介入呼吸病学技术的快速发展，经呼吸内镜介入已成为恶性中心气道狭窄诊疗的主要手段之一[6]。通过硬质支气管镜联合电子支气管镜下介入技术治疗，可切除气道肿瘤，使局部肿瘤组织减小，减轻患者症状，提高生活质量，是目前较好的治疗方法，目前开展此项技术的医院普遍较少，使许多重症患者不能第一时间得到抢救和治疗。为了推广和提高此项技术在医院中的规范护理，本文将我院自2017年10月以来硬质支气管镜联合电子支气管镜下介入治疗中央气道20例肿瘤患者的护理体会和经验进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月至2019年6月我院呼吸内科收治的住院的气道肿瘤患者20例，其中男12例，女8例；年龄40～65岁，平均年龄(55.0±8.5)岁；气管病变患者8例，右主支气管病变患者6例，左主支气管病变者6例；鳞癌12例，小细胞癌8例；合并COPD患者10例，糖尿病者6例；肺功能检查均为重度阻塞性通气功能障碍，血气PaO2(60±4)mm Hg，PaCO2(45±6)mm Hg，SPO2(91.0±2.0)%，临床表现主要为胸闷、气促、呼吸困难，咳嗽、咳痰、咯血等。

1.2 治疗方法 20例患者均采用经硬质支气管镜联合电子支气管镜，应用爱博呼吸内镜工作站VIO200D+APC(氩气刀又称氩离子凝固)，采用奥林巴斯BF-260型电子支气管镜、高频电发生器、APC、圈套器、冷冻仪对肿瘤进行切除。调节高频电发生器电切电压为30～40 W，电凝电压为30～40 W，电子支气管镜引导经口插入硬质支气管镜，将APC、圈套器、冷冻仪分别按需要经活检孔插入气道，APC使用时其绿色标志须超出支气管镜前端。对于基底部较小的肿瘤，将圈套器套住肿瘤基底部后收紧圈套器，脚踏开关5～10 s即可切除肿瘤；对于肿物较大、基底部较大不能圈套的肿瘤，使用电凝探头或电刀，自新生物表面或侧面每次深入5 mm左右,由浅入深，行多次切割或点击电凝。脱落于气道中的黑痂需及时吸除，脱落的较大坏死组织用活检钳夹出。

1.3 护理

1.3.1 术前护理

1.3.1.1 术前评估:术前的各项评估对手术成功起到十分重要的作用，应该注意的是虽然胸部CT是诊断恶性气道狭窄的主要方法，但对于症状较轻的气道狭窄的能力有限，与支气管检查相比常会低估气道狭窄的长度[7]，术前进行支气管镜检查是诊断恶性中心气道狭窄的金标准[8]，对患者进行全面评估，如肿瘤部位、大小、阻塞程度，检查血常规、血小板计数、出凝血时间、血气分析、肺功能、生命体征监测、心电图检查以及手术医师、协助护士对病史熟悉掌握。

1.3.1.2 饮食护理:术前禁食禁饮是预防术中麻醉相关的呕吐、误吸的重要举措，国内外择期手术术前禁食禁饮指南均指出：无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质[9]。

1.3.1.3 心理护理:此类手术风险大，患者病情重，对二级医院持怀疑态度，辗转去三甲医院，个别患者由于多方面原因没能得到及时治疗，延误最佳治疗时期，增加了手术难度，责任护士要充分和患者沟通，让其了解医师操作水平，分享成功案例，了解预后，增加患者及家属对手术成功的信心、对医师的信任度。因此术前心理护理，是让患者得到及时有效治疗及手术成功的关键。

1.3.1.4 麻醉护理:术前用利多卡因进行环甲膜穿刺局部麻醉，在全身麻醉和硬质支气管镜操作前进行电子支气管镜检查，进行下气道局部利多卡因麻醉，以方便硬质支气管镜顺利操作。患者取仰卧位，护士确保冷冻仪、氩气刀等呈备用状态，APC特点是操作安全,凝固氩气均匀,治疗中不会产生神经肌肉刺激作用,凝固深度仅为为高频电刀的 1/3(0.5～3.0 mm)[10]。

1.3.2 术中护理

1.3.2.1 全麻后硬质支气管镜操作时严密监测生命体征，盐水纱布垫于上颌与硬质支气管镜之间保护牙齿，协助医师将患者取仰头抬颌法，充分暴露咽喉，以利于硬质支气管镜顺利通过，操作中如血氧饱和度持续下降<80%，心率>120次/min，呼吸频率>35次/min，暂停操作，给予麻醉机加压给氧。对于气道远端和角落的病变，可随时协助手术医师调整硬质支气管镜的角度和方向，让软镜通过硬质镜通道时更容易圈套和切除病变[11]。

1.3.2.2 本组11例较大肿瘤患者操作时间>90 min,术中氧饱和度多次下降至 80%，心率>120次/min，此时提醒医师暂停操作，将硬质支气管镜操作通道堵住，给予麻醉机加压给氧,利于氧饱和度快速恢复。6例患者术中连续发生两次氧饱和度<75%，均给予麻醉机辅助通气，当生命体征稳定后,才予以考虑继续手术。肿瘤较大，手术时间较长，尤其合并COPD患者，及时检测血气分析，注意PaCO2的变化。当发生CO2潴留时，及时清除气道内残留物，立即麻醉机加压给氧，增加肺通气量，尽快排出肺内的CO2[12]。术中还需注意防范气道穿孔，大血管损伤出血、心律失常、室早、室颤、甚至心跳骤停等并发症的发生。

1.3.2.3 术中形成的焦痂通过活检钳取出,但活检钳可取出的组织较小,效率低,钳取组织过深还可增加出血风险,而冷冻技术可将氩气刀形成的焦痂粘出,提高治疗效果[13]。术中先协助医生清理肿瘤远端烧灼的坏死组织并冲洗积血，清晰暴露肿瘤，护士要了解术中可能发生的并发症，做好预见性应对准备。气道出血是急危重并发症，威胁患者生命安全，因此避免或减少出血尤为关键[14]。对于较大的肿物，配合术者收紧圈套器的过程中，备好活检钳和冷冻探针及时取出切下的组织，如出血量较多或影响了手术野范围，用0.1%肾上腺素或冰盐水止血，通过硬支气管镜置入球囊导管局部压迫止血也是快速止血的方法之一[15]。粘附在电凝探头及电刀上的焦痂组织，及时清拭干净。高频电刀和APC烧灼组织过程中注意停止氧气供给[16]，以免烧坏电子支气管镜，如需吸氧，暂停操作数分钟,通过硬质支气管镜通道麻醉机给氧。冷冻治疗在及时止血等方面具有积极作用，有利于减少冻切过程中带来的出血概率，提高手术的安全性[17]。

1.3.3 术后护理

1.3.3.1 一般护理:患者麻醉复苏后，生命体征、氧饱和度平稳，送回监护病房，待咽喉部麻痹感消失、吞咽自如后，观察是否有声音嘶哑等术中硬镜损伤声带，因咽部水肿,注意保持呼吸通畅，嘱患者少说话。予以心电监护24～48 h，鼻导管吸氧3 L/min，如PaO2、血氧饱和度下降,PaCO2较高，可用呼吸机辅助通气，术后禁食、禁水6 h。本组患者术后5例患者生命体征不稳，在吸氧状态下氧饱和度<90%，呼吸频率>25次/min，血压85/50 mm Hg，送监护病房，呼吸机辅助通气，积极对症治疗，待病情平稳返回普通病房。

1.3.3.2 术后并发症的观察及护理:①咯血：咯血最常见并发症[18]，其原因是术中止血不彻底或术后痂皮过早脱落造成，痰中带血和少量咯血可不必特殊处理，一般于术后3～5 d出血停止，因患者肿瘤较大，手术损伤较多，容易发生迟发性出血，引起大咯血，术后24 h 内密切观察有无活动性出血，注意痰血的色、质、量，发生大咯血时立即配合医生抢救，确保呼吸道通畅，准备气管插管、吸引装置，建立静脉通路，备好血凝酶、垂体后叶素等止血药物。本组患者术后无大咯血发生。②喉头水肿和呼吸困难：患者在硬质支气管镜联合电子支气管镜下肿瘤切除，由于肿瘤大、手术时间长，对声门和喉头压迫，形成喉头水肿造成呼吸困难，甚至呼吸衰竭。术后常规予以布地奈德和特步他林雾化吸入治疗，防止声门和喉头的局部气道黏膜组织水肿；治疗后局部坏死组织有可能脱落阻塞气道，注意有无突发呼吸困难，积极气管插管和机械通气治疗。本组患者无此并发症发生，但有少量咳陈旧血及瘀血现象，鼓励患者咳出，早期下床活动。③气道穿孔：电凝治疗术有可能出现气管壁穿孔引发的气胸、纵隔气肿等，术后注意观察呼吸频率、节律、深度、SpO2的变化及有无胸痛发生。本组患者无气道穿孔发生。④感染：患者术前有阻塞性炎症，肿瘤切除后气道通畅，鼓励患者多饮水，翻身拍背，促进排痰，常规给予布地奈德和特步他林雾化吸入、加强抗菌药物治疗，以利于化痰及感染控制。

1.4 观察指标

1.4.1 吸气性呼吸困难:吸气性呼吸困难分为4度。Ⅰ度：安静时无呼吸困难，活动时出现；Ⅱ度：安静时有轻度呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，无明显缺氧；Ⅲ度：明显吸入性呼吸困难，喉鸣音重，三凹征(肋骨间、胸骨、锁骨上的软组织内陷，像抽走空气的皮球一样)明显，缺氧和烦躁不安，不能入睡；Ⅳ度：呼吸极度困难，嘴唇苍白或发绀、血压下降、大小便失禁、脉细弱，进而昏迷、心力衰竭。

1.4.2 咳嗽评价方法:评估咳嗽最常用：频率和影响，准确可靠地评价咳嗽的频率和影响对制定有效治疗方案和评价治疗效果是必要的。咳嗽日记和视觉模拟量表(VAS)评分用来评估咳嗽频率和(或)影响。

1.4.3 血气分析:可以有效反应机体的代谢功能、呼吸功能，尤其是呼吸系统急危重症患者，通常会伴有低氧血症以及酸碱失衡，从而导致患者动脉血气指标发生改变，所以动脉血气分析已经成为临床急危重症患者监测的一项主要内容，也是一项呼吸内镜介入治疗术前、术后对危重患者进行功能评价的指标。

2 结果

2.1 一般情况 20例中央气道肿瘤患者通过硬质支气管镜联合电子支气管镜下介入术，行高频电治疗，气道完全打通15例，部分打通5例。术前患者因肿瘤堵塞气道通常都有痰不易咳出，不同程度的呼吸困难、刺激性咳嗽。

2.2 患者吸气性呼吸困难改善情况 治疗前20例患者中吸气性呼吸困难Ⅱ度1例，Ⅲ度16例，Ⅳ度3例。通过介入治疗后20例患者呼吸困难均有好转，其中14例患者吸气性困难Ⅰ度，5例患者吸气性困难Ⅱ度,Ⅲ度吸气性呼吸困难1例。见表1。

表1 患者呼吸困难改善情况 n=20，例(%)

2.3 患者咳嗽评分比较 术后患者咳嗽明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者咳嗽评分比较 n=20，分,

2.4 患者血气分析比较 患者术前术后血气分析pH值、PaO2、PaCO2值差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 患者动脉血气分析比较

3 讨论

3.1 中央气道肿瘤经硬质支气管镜联合电子支气管镜下介入术的治疗效果好 中央气道肿瘤可导致气管、隆突、左右主支气管及中间段支气管狭窄，在临床上患者可出现不同程度的呼吸困难或窒息死亡[19]。恶性气道狭窄确诊时一般处于疾病中晚期，患者可能表现为咳嗽咳痰、痰中带血或咯血，以及胸闷气促、呼吸困难[20]。本资料表明，患者呼吸困难症状明显改善，日间咳嗽、夜间咳嗽、VAS评分总体明显降低(P<0.001)，血气分析PH、PaO2、PaCO2值(P<0.05)均明显改善，明显提高患者生活质量。

3.2 介入治疗术对患者创伤小，并发症少 随着我国在介入呼吸病学技术的迅速发展和广泛应用下，选择适当的介入治疗技术可使恶性气道狭窄患者获得良好效果[21]。以往对于良性气道肿瘤的治疗多为外科切除和手术重建，但因外科手术创伤大、风险高，手术的适应症非常有限，并且术后存在吻合口瘢痕形成导致气道再狭窄。随着球囊扩张、激光、冷冻、高频电刀、气道支架等技术的发展，经支气管镜介入治疗已逐渐成为处理良性气道狭窄的主要手段。较多患者为肿瘤晚期，如果是原发性气道肿瘤，介入时机为越早越好。目前，介入治疗在气道肿瘤患者中的应用，对气道良性肿瘤能够起到根治的目的，对不能做外科手术的恶性肿瘤患者能够起到姑息性治疗的作用，对患者的创伤、治疗的风险和并发症都较少，患者耐受性及依从性较好，住院费用低，效果显著[22]。

3.3 经硬质支气管镜联合电子支气管镜下介入术医护团队协作的重要性 术前评估、饮食护理、心理护理、麻醉护理是手术成功的基本条件。当患者气道重度阻塞，全身麻醉时风险高，护士应配合医师快速有效的在硬质支气管镜下手术，建立有效的人工气道为手术成功抢占先机。术中高频电治疗时，护士密切配合术者，抓住一切时机给予有效吸氧，以减轻患者低氧状态，熟练的配合是缩短手术时间的基础。术中常出现肿瘤部分切除后的通气不足、气道痉挛，出血等并发症，及时配合术者处理是手术成功的关键。首诊医院比如是二级医院，若基础规范、团队协作密切，措施得力，也同样可以开展此类3～4级手术，带来不错的社会效益。

3.4 硬质支气管镜联合电子支气管镜下介入术有待宣传及多学科协作 目前国内各医院呼吸介入诊疗技术水平参差不齐，治疗方法也不统一，治疗效果也有较大差距，有些甚至导致严重并发症发生[21]，所以要求有呼吸介入经验的医院与基层医院联动宣传，拓宽服务能力，使气道肿瘤患者在第一时间得到抢救和治疗。而许多的晚期恶性肿瘤患者往往出现严重呼吸困难时才入院治疗，其原则是打通气道，改善通气，介入治疗作为一种过渡，以缓解气道狭窄，为更进一步如放疗、化疗等提供机会，所以术后多学科协作、综合团队经验、利用资源是提高患者生存率的关键。