组织学绒毛膜羊膜炎对剖宫产术后感染的影响及原因分析

丁小玲，马厚芝

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院，四川 成都 611731)

绒毛膜羊膜炎(chorioamnionitis，CAM)是产科妊娠期和分娩期的一种严重并发症，可导致早产、产褥感染、胎儿窘迫、死胎、新生儿感染等，给产妇自身及其围产胎婴儿造成极大危害。CAM是胎儿、羊水、胎盘、蜕膜、胎膜或者宫腔内任一位置的炎症感染，CAM根据临床症状及体征的有无，分为组织学绒毛膜羊膜炎 (histologic chorioamnionitis，HCA)和临床绒毛膜羊膜炎(clinical chorioamnionitis，CCA)。近年来随着对HCA研究的深入，发现其与CCA一样，可引起产妇及围产胎婴儿严重并发症，导致多种不良妊娠结局。本文主要探讨组织学绒毛膜羊膜炎对剖宫产术后切口感染和子宫内膜炎发生率的影响，并分析其原因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年1月1日至2019年9月1日在我院行剖宫产手术分娩产妇的临床资料，纳入标准：①单胎；②产后胎盘已行病理检查；③产妇被诊断为HCA；④病例资料详实。排除标准：①剖宫产术前已临床诊断为CAM；②妊娠合并有内外科疾病患者。本研究经医院伦理委员会批准。HCA诊断标准：患者无明显绒毛膜羊膜炎临床症状或不完全符合临床诊断标准，且符合病理诊断(胎盘、胎膜炎性细胞浸润，5～10个/高倍镜)[1，2]；胎膜早破诊断标准参照第9版《妇产科学》规定执行[3]。依据产后胎盘病检结果将其分为HCA(-)对照组 (374例) 和HCA(+)观察组 (228例)，再依据病史是否发生胎膜早破，将HCA(-)对照组细分为胎膜早破亚组233例和未胎膜早破亚组141例；将HCA(+)观察组细分为胎膜早破亚组137例和未胎膜早破亚组91例。观察组和对照组各组间年龄、孕次和孕周差异无统计学意义 (P> 0.05)。见表1。

表1 两组患者临床资料比较

1.2 方法观察组和对照组中发生胎膜早破孕妇均绝对卧床，臀部抬高，监测体温变化，破膜时间超过12小时给予静脉点滴抗生素预防感染。妊娠35周后，胎肺成熟，宫颈成熟，无禁忌证行缩宫素引产，未发生胎膜早破妊娠孕妇无特殊处理。入选各组的剖宫产指征主要为：胎儿窘迫、头盆不称、胎位异常和社会因素等。

1.3 观察项目记录各组及各亚组间剖宫产产妇的术后切口感染与子宫内膜炎发生率。切口感染、子宫内膜炎诊断标准参照2001年版《医院感染诊断标准》 (试行) 规定执行。各组间剖宫产产妇的术后切口感染与子宫内膜炎判断由院感科专职人员及产科质控医师共同对所入选病例进行判定。

1.4 统计学方法应用PSS 19.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验。计数资料以n(%) 表示，比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

观察组产妇术后切口感染和子宫内膜炎发生率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组中胎膜早破亚组术后切口感染和子宫内膜炎发生率高于对照组胎膜早破亚组(P<0.05)，而观察组中未胎膜早破亚组与对照组未胎膜早破亚组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组及各亚组间剖宫产切口感染和子宫内膜炎发生率比较 [n(%)]

3 讨论

CAM是指不符合临床绒毛膜羊膜炎诊断标准，或无典型临床症状表现，但胎盘病理学检查显示急性粒细胞浸润胎儿-母体面(绒毛膜、蜕膜)或胎儿组织的炎症。近年越来越多研究发现HCA与CCA有着相似的临床影响，可引起孕产妇及围产胎婴儿一系列严重并发症，比如宫腔粘连、产后大出血、胎盘植入、新生儿肺炎及呼吸窘迫综合征等，给孕产妇自身及其围产胎婴儿造成极大危害[4～6]。本研究通过对观察组和对照组整体和各相应亚组间剖宫产术后切口感染发生率和子宫内膜炎发生率进行比较，结果发现HCA(+)观察组术后感染发生率高于HCA(-)对照组(P<0.05)，这与袁秀红等研究结果一致[7]。临产前发生的胎膜自发性破裂，即胎膜早破。近年不少研究结果提示胎膜早破与HCA的发生，两者互为因果，且破膜时间与HCA的发生成正相关[8，9]。随着对HCA研究的进一步深入，又发现HCA的发生与感染因素和非感染因素(如免疫因素、缺血缺氧等)均密切相关[10]。故本研究将HCA(+)观察组和HCA(-)对照组依据是否存在胎膜早破病史进行组别细分，再对各细分的相应亚组就术后切口感染发生率和子宫内膜炎发生率两方面进行组间比较，结果提示观察组中胎膜早破亚组术后感染发生率明显高于对照组中胎膜早破亚组，差异有统计学意义(P<0.05)；但观察组和对照组中未胎膜早破亚组相比时，术后感染发生率却无明显差异(P>0.05)。分析原因考虑：当未合并胎膜早破时，由于有胎膜的屏障作用，发生细菌入侵宫腔的可能性小，由感染因素造成HCA的发生的可能小，HCA发生很大可能由非感染因素导致，各种非感染因素引起的炎症介质入侵宫腔，进而宫内组织发生无菌性炎症变化，由于无细菌入侵，虽发生HCA，但不增加术后感染发生率，故观察组中未胎膜早破亚组与对照组中未胎膜早破亚组相比无明显差异。而当合并胎膜早破时，失去了胎膜的屏障作用，羊膜腔与外界环境直接连通，阴道内的细菌微生物上行入侵宫腔组织机会增加，HCA的发生可能多与感染因素相关，HCA的发生提示可能已经存在潜在感染，虽暂无相关感染临床症状/体征出现，但已经存在细菌入侵，故观察组中胎膜早破亚组术后感染发生率明显高于对照组中胎膜早破亚组。因此在临床工作中对于胎膜早破孕妇合理预防使用抗生素非常必要。

综上所述，发生HCA可增高患者剖宫产术后术后切口感染发生率和子宫内膜炎发生率，且胎膜早破很大可能是造成其增高重要原因。故临床上应积极预防胎膜早破，重视合并胎膜早破的组织学绒毛膜羊膜炎患者术后感染预防和切口管理，以减少术后感染的发生。