骨质疏松椎体压缩性骨折经皮椎体成形术前后中医证候演变与继发邻近椎体骨折的关系研究*

刘栋华，张宏艺，唐 望，焦 锋

(广州市中西医结合医院，广东 广州 510800)

骨质疏松症(Osteoporosis，OP)主要特征为骨量减少及骨组织微结构出现退化，骨脆性增加且容易在骨折患者中发生的一种全身性骨骼疾病[1]。骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是老年群体常见疾病之一，也是OP最常见的并发症[2]。其致残率及致死率均较高，严重威胁患者的生命安全和生活质量。中医学无OP病名，根据本病的临床特征，可归属于中医学“骨痿、骨枯、骨痹”等范畴。该病的发生与五脏虚损和气血功能紊乱密切相关，病机关键在于多种原因所致的肾虚，肝、脾血虚和血瘀也是重要的致病因素。临床中对于OP尚无统一的辨证分型标准，施杞等[1]根据OP患者肾虚精亏、滞阻经络、多虚多瘀的病机特点，将其辨证分为肾阳虚证、肝肾阴虚型、气滞血瘀型、气血亏虚型4类。近年来对无明显脊髓及神经受压症状的OVCF患者开始应用经皮椎体成形术(PVP)治疗，该方法具有创伤小、并发症少以及恢复快等优点，且随着该技术的逐步推广应用，术后邻近椎体骨折的发生开始引起重视[3]。目前尚未发现有关OVCF的单一证型或不同证型与术后邻近椎体骨折的相关研究，亦未发现OVCF椎体成形手术前、手术后中医证候演变规律的相关报道。因此，笔者运用频次分析及流行病学调查方法对上述问题进行总结，旨在为临床减少OVCF椎体成形术后邻近椎体骨折的发生提供参考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 纳入2017年12月至2019年6月期间，广州市中西医结合医院脊柱科住院部收治的各种原因导致的158例OVCF患者为研究对象，所有患者均行PVP治疗。患者中男56例，女102例；年龄57～97岁；其中<60岁21例，≥60岁且<69岁45例，≥69岁且<79岁53例，≥79岁且<89岁25例，≥89岁14例，患者的平均年龄(71.4±15.8)岁；OVCF病程1 d～3个月。患者的诊断标准：OP诊断标准符合《中国人骨质疏松症建议诊断标准(第二稿)》中的诊断标准，因咳嗽、弯腰等原因诱发椎体压缩性骨折[4]。患者的纳入标准：(1)符合OVCF诊断标准；(2)性别、年龄不限；(3)配合完成经皮椎体成形术治疗者；(4)术前、术后均有完整病历资料；(5)患者同意进行流行病学调查，能与研究者准确交流者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。患者的排除标准：(1)椎体骨折压缩程度>75 %者；(2)严重的爆裂骨折，椎体后壁破裂或存在游离骨折块者；(3)合并脊髓或神经根损伤的患者；(4)合并有心血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病的患者；(5)有精神系统疾病或智力障碍不能正确回答问题的患者。剔除标准：(1)不能坚持配合随访者；(2)术中或术后康复期间出现严重不良事件或不良反应，不适宜继续接受随访者。

1.2研究方法

1.2.1术前主要症状频次统计 参考《中医骨伤科临床研究》、《中药新药临床研究指导原则(试行)》及《中医常见并症诊疗常规》制订中医证型调查表[1,5-6]。虚证包括肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气血两虚证，实证包括气滞血瘀证。由课题组成员根据文献中的辨证要点筛选确定观察的证候表现条目，包括主要症状、体征、舌象、脉象等，见表1。术前骨折证型一般多表现为肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、气血两虚证兼夹气滞血瘀证，根据辨证要点统计术前的症状频次。

表1 中医证型调查表

1.2.2中医证型及邻近椎体骨折情况调查 患者于术前和术后1周、术后3个月、术后6个月填写《中医证型调查表》，随访6个月记录患者邻近椎体骨折的发生情况。

1.2.3质量控制 调查员为中级以上职称医师，经过课题组统一组织培训，熟练掌握调查内容和填报说明等。中医证候判定由本课题组2名中级以上职称者分别判定，以《中医证型调查表》作为参考，如出现兼夹证的情况以患者最重要的主观感受为判断要点确定证型，两者意见不一致者，再由另一名副主任医师进行判定，以3个人的判定结果综合确定中医证候。

1.3数据的统计学处理 应用SPSS 20.0软件进行数据分析。中医证型分布采用构成比进行描述，计数资料比较行卡方检验和Fisher确切概率法，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1病例完成调查情况 158例患者接受术前调查，因各种原因失访者17例，其中肝肾阴虚证6例，脾肾两虚证7例，气血两虚证3例，气滞血瘀证1例，其余141例完成术后1周、术后1个月、术后6个月随访调查。

2.2158例OVCF患者经皮椎体成形术前的主要症状频次统计 将术前所收集的症状做频次统计，舍去频数<20的指标，共有21个症状纳入统计。通过降序排列，依次为腰脊疼痛、少气懒言、神疲乏力、头晕、耳鸣或耳聋、发落或齿摇、失眠多梦等，可见OVCF患者以气虚、肾虚、脾虚和血瘀为主，见表2。

表2 158例OVCF患者经皮椎体成形术前的主要症状频次统计

2.3141例OVCF患者经皮椎体成形术后的中医证候分布情况 术后3个月，肝肾阴虚证、脾肾阳虚证均高于术后1周(P<0.05)，气滞血瘀证低于术后1周(P<0.05)。术后6个月，气滞血瘀证比例低于术后3个月(P<0.05)，见表3。

表3 141例OVCF患者经皮椎体成形术后的中医证候分布情况

2.4术后随访6个月邻近椎体骨折发生情况 经过为期6个月的随访，邻近椎体发生骨折例数为26例，发生率为18.44 %(26/141)。其中，肝肾阴虚证患者8例占0.77 %(8/26)，脾肾阳虚证患者12例占46.15 %(12/26)，气血两虚证患者4例占15.38 %(4/26)，气滞血瘀证患者2例占7.69 %(2/26)。

3 讨论

OVCF在古代中医文献中归属于“骨痿”“骨枯”“骨痹”“骨蚀”“骨厥”“骨极”等病范畴。《素问》记载：“肾气热，则腰脊不举，骨枯而髓减，发为骨痿。”清代唐容川《血证论》记载：“骨痿故属于肾，肾气热则骨痿腰脊不举”。总之，该病的发生主要责之于五脏虚损和气血功能紊乱，其中气虚、肾虚、血瘀为主要病机。OVCF病机关键在于患者年老体衰，肾气不足，肾主骨生髓，肾气、肾精不足则骨枯髓减，因咳嗽、弯腰等诱发骨折，致骨痹发生。黄宏兴等[7]研究认为肝肾阴虚、脾肾阳虚、气血两虚、气滞血瘀这4型时分散性最好，证型分布清晰。

PVP作为一种脊柱微创技术，目前已广泛应用于治疗OVCF及椎体肿瘤，并取得了良好的临床疗效。其具有创伤小、并发症少、恢复快等优点，但术后邻近椎体骨折的发生也需要引起重视[8]。目前，已有不少关于PKP术后邻近及远离椎体新发骨折及其影响因素的文献报道。Fribourg等[9]回顾性分析47个节段骨折行PVP，发现多数邻近节段骨折在术后2个月内发生。Trout等[10]通过随访也发现邻近节段的再骨折约占再发骨折的41.4 %，平均再发骨折时间为55 d。关于PVP术后邻近椎体骨折其发生机制与危险因素仍然争议较大，除患者本身体质与特征外，还可能与手术椎体压缩程度、术中骨水泥注射量、术后椎体高度恢复情况、椎体散布情况以及椎间盘渗漏情况有可能引起邻近椎体力学状态不稳定有关，从而导致骨折[11]。

流行病学调查能够很好地揭示疾病的分布规律。吕振雷等[12]通过查阅大量研究文献后发现，一些运用聚类分析的文章通过收集患者的全部症状数据进行分析，发现OP患者的体质与中医辨证分型存在一定的关联。目前，尚未发现有关OVCF经PVP手术前后中医证型的演变规律与术后邻近椎体骨折关系的相关报道。若能运用频次分析、流行病学调查等方法，总结出PVP手术前后中医证候的演变规律，探索不同证型及其术后与继发邻近椎体骨折有关，并据此对OVCF患者进行早期临床干预，指导确定围手术期及康复期的治疗，可能有利于减少甚至避免PVP术后邻近椎体骨折的发生。

本次研究，因OVCF患者多以腰脊疼痛就诊，视为有气滞血瘀证，参考辨证要点统计多为气滞血瘀证，但多数兼夹其他证型，故统计PVP术前的症状频次。结果显示，OVCF患者以气虚、肾虚、脾虚和血瘀为主，症状多表现为腰脊疼痛、少气懒言、神疲乏力、头晕、耳鸣或耳聋、发落或齿摇、失眠多梦等。术后1周，患者原对应证型开始发生相关转变，但差异不明显；而术后3个月，患者证型出现差异性转变，其肝肾阴虚证、脾肾阳虚证占比均高于术后1周，气滞血瘀证占比低于术后1周。术后6个月，气滞血瘀证低于术后1个月及术后3个月。说明原气滞血瘀证患者在术后6个月内出现向肝肾阴虚证或脾肾阳虚证转变趋势，且转变差异明显；而气血两虚证者则未见明显差异。可见OVCF患者术后转变，归其病机仍在于年老体衰、骨枯髓减，以虚证为主，而肝肾阴虚证和脾肾阳虚证的比例尚未发现明显差异。

本研究还发现，141例椎体骨折患者行PVP术后随访6个月内出现邻近椎体骨折26例，发生率为18.44 %，PVP术后患者出现邻近节段骨折，肝肾阴虚证或脾肾阳虚证者占比较大，其邻近节段椎体骨折发生率高，且以脾肾阳虚证者最为明显。临床可根据此结果对PVP术后患者进行针对性干预，使用补肝益肾、益气养阴或温肾健脾、升阳化气之法治之。但上述治疗方案是否能减少PVP术后邻近椎体骨折发生还有待进一步研究。